魏玉蘭 任新玲 黃 博 靳 鐳

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院(武漢,430030)

在輔助生殖技術(shù)中,胚胎質(zhì)量直接關(guān)系到患者的妊娠結(jié)局,因此準(zhǔn)確評(píng)估胚胎質(zhì)量至關(guān)重要[1]。目前評(píng)估胚胎質(zhì)量的主要手段形態(tài)學(xué)評(píng)分有其局限性。自發(fā)空泡化是指在先前未受影響的配子或胚胎中出現(xiàn)空泡化,是最常見(jiàn)的胞質(zhì)異常形態(tài)之一[2]。其發(fā)生原因以及對(duì)胚胎發(fā)育潛能有無(wú)影響,對(duì)臨床結(jié)局有無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值都尚未可知。本研究通過(guò)探討授精后第5天(D5)嚴(yán)重自發(fā)空泡化的形成對(duì)胚胎發(fā)育潛能的影響,以期為此類胚胎的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2016年1月－2017年12月于本中心行常規(guī)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)或卵細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)單精子注射術(shù)(ICSI)治療患者的臨床資料,選取授精后第5天(D5)出現(xiàn)嚴(yán)重自發(fā)空泡化的873個(gè)胚胎作為空泡組,同期形態(tài)無(wú)異常的5709個(gè)胚胎作為對(duì)照組。比較兩組第6天(D6)胚胎的可利用囊胚率、優(yōu)質(zhì)囊胚率及臨床結(jié)局。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

1.2.1治療方案 根據(jù)女方年齡、基礎(chǔ)卵泡及基礎(chǔ)內(nèi)分泌等情況,選擇不同的促排卵方案：短效長(zhǎng)方案,卵泡期長(zhǎng)方案,拮抗劑方案,微刺激方案等。授精方式根據(jù)患者不孕不育相關(guān)因素、采卵日精子質(zhì)量以及結(jié)合病史選擇實(shí)施常規(guī)IVF或ICSI操作。

1.2.2囊胚評(píng)估方法及納入標(biāo)準(zhǔn) 采用Gardner囊胚評(píng)分系統(tǒng)對(duì)囊胚進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估[3]。根據(jù)內(nèi)細(xì)胞團(tuán)(ICM)和滋養(yǎng)外胚層細(xì)胞(TE)的發(fā)育對(duì)囊胚質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)：①ICM分級(jí),細(xì)胞數(shù)目多、排列緊密為A級(jí),細(xì)胞數(shù)目少、排列松散為B級(jí),細(xì)胞數(shù)目很少為C級(jí)；②TE分級(jí),細(xì)胞數(shù)目多、結(jié)構(gòu)致密為A級(jí),細(xì)胞數(shù)目少、結(jié)構(gòu)松散為B級(jí),細(xì)胞數(shù)目稀疏、大細(xì)胞很少為C級(jí)。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：①空泡組,授精后D5胚胎(由于發(fā)育速度不同可能會(huì)出現(xiàn)卵裂胚、桑椹胚或不同階段囊胚)胞質(zhì)中若出現(xiàn)1個(gè)較大或多個(gè)大小不一空泡的胞質(zhì)異?，F(xiàn)象則納入；②囊胚質(zhì)量,可利用囊胚≥BC,優(yōu)質(zhì)囊胚AA/AB/BA/BB,非優(yōu)質(zhì)囊胚AC/BC；③空泡組及對(duì)照組冷凍及復(fù)蘇移植胚胎均為D6可利用囊胚。

1.2.3囊胚冷凍及復(fù)蘇 ①D6囊胚若≥3BC則可冷凍保存；②按玻璃化冷凍/復(fù)蘇液(Code.VT 102,KITAZATO Bio Pharma Co.Ltd./Code.VT 101,日本加藤公司)操作說(shuō)明書(shū)凍融囊胚；③復(fù)蘇周期子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備采用自然周期、人工周期或降調(diào)＋人工周期,移植后給予黃體支持。

1.2.4妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn) 囊胚移植12d后行血人絨毛膜促性腺激素(β-hCG)檢測(cè),陽(yáng)性者14d后經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè),見(jiàn)孕囊及心管搏動(dòng)者為臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

兩組年齡和手術(shù)類型無(wú)差異(P＞0.05)；空泡組原發(fā)不孕比例及Gn用量均高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料

2.2 D5不同發(fā)育階段胚胎出現(xiàn)嚴(yán)重自發(fā)空泡化現(xiàn)象情況

D5胚胎由于發(fā)育速度不同出現(xiàn)卵裂胚、桑椹胚或不同階段囊胚,但均可出現(xiàn)嚴(yán)重自發(fā)空泡化現(xiàn)象,見(jiàn)圖1(見(jiàn)封三)。

2.3 胚胎早期發(fā)育遲緩及D6囊胚形成情況比較

空泡組D2＜4細(xì)胞及D6＜6細(xì)胞的比例高于對(duì)照組,D6可利用囊胚率及優(yōu)質(zhì)囊胚率均低于對(duì)照組(P＜0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組胚胎早期發(fā)育遲緩及D6胚囊形成比較[例(%)]

2.4 臨床結(jié)局比較

在單胚復(fù)蘇移植及聯(lián)合復(fù)蘇移植中,空泡組與對(duì)照組妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率和雙卵雙胎率均無(wú)差異(P＞0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)評(píng)分具有經(jīng)濟(jì)、快速和無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn),是臨床上最常用的評(píng)估手段[4]。但該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要依賴卵裂球數(shù)目、碎片程度和卵裂球均勻性,對(duì)多核、皺縮、空泡和胞質(zhì)內(nèi)粗顆?；犬惓Ｖ笜?biāo)均未納入評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),因此有一定局限性?？张菔且环N充滿液體的膜狀胞質(zhì)內(nèi)含物[5-6],是最常見(jiàn)的胚胎異常形態(tài)之一,目前關(guān)于其形成的原因和機(jī)制尚無(wú)定論。Ebner等[7]研究提出可以將空泡分為3種類型：①卵母細(xì)胞采集時(shí)已經(jīng)存在；②ICSI人工操作產(chǎn)生；③伴隨胚胎發(fā)育形成。也有研究認(rèn)為無(wú)論是既存的空泡還是自發(fā)形成的空泡均可能是先前已經(jīng)存在的、來(lái)源于滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)或高爾基體的小空泡融合形成的[6]。Balaban等[8]認(rèn)為患者本身的原因和外界因素導(dǎo)致胞質(zhì)異常,前者如年齡、基因缺陷,后者如降調(diào)方案、環(huán)境條件或營(yíng)養(yǎng)等。本研究結(jié)果顯示,空泡組原發(fā)不孕比例及Gn用量均高于對(duì)照組。

目前關(guān)于空泡是否影響胚胎發(fā)育尚存爭(zhēng)議。Balaban等[8]對(duì)129個(gè)有空泡的胚胎進(jìn)行復(fù)蘇,發(fā)現(xiàn)空泡嚴(yán)重影響囊胚形成。Ebner等[7]曾假設(shè)較大的空泡可能產(chǎn)生更有害的影響,因?yàn)榧?xì)胞骨架的較大部分(如微管)不能發(fā)揮其應(yīng)有作用,并提出空泡出現(xiàn)的時(shí)間越晚,對(duì)囊胚形成的不利影響越大。這與本研究發(fā)現(xiàn)胚胎發(fā)育后期出現(xiàn)嚴(yán)重自發(fā)空泡化使可利用囊胚率及優(yōu)質(zhì)囊胚率明顯降低的結(jié)果一致。另外,Ebner等[7]認(rèn)為自發(fā)空泡化可能是胚胎的內(nèi)在現(xiàn)象,并且與發(fā)育滯緩密切相關(guān)。發(fā)育遲緩不但對(duì)胚胎種植不利,還可能代表卵子內(nèi)在發(fā)育能力的嚴(yán)重缺陷或染色質(zhì)的異常[9-12],只有質(zhì)量較好的胚胎才能發(fā)育到囊胚階段,而發(fā)育潛能差、染色體異常的胚胎常在4～8細(xì)胞階段出現(xiàn)發(fā)育阻滯,被自然淘汰[13]。本研究中發(fā)現(xiàn)空泡組D2＜4細(xì)胞及D3＜6細(xì)胞的比例均高于對(duì)照組；臨床結(jié)局方面雖然空泡組劣于對(duì)照組,但兩組臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率以及雙卵雙胎率均無(wú)差異,考慮可能是嚴(yán)重自發(fā)空泡化的形成雖然使可利用囊胚率及優(yōu)質(zhì)囊胚率下降,但經(jīng)過(guò)淘汰篩選出的可利用囊胚并不影響妊娠活產(chǎn)；也可能與樣本量不足有關(guān)。

綜上所述,D5嚴(yán)重自發(fā)空泡化的胚胎有一定利用價(jià)值,雖然影響D6可利用囊胚率及優(yōu)質(zhì)囊胚率,但這些胚胎仍可以正常著床及足月活產(chǎn)。本研究由于可利用囊胚均為D6囊胚,所以復(fù)蘇移植幾率較??；臨床結(jié)局觀察例數(shù)有限,還有待增加更多樣本。另外,目前對(duì)空泡的研究較少因此其安全性還有待長(zhǎng)期跟蹤隨訪。