陸 禹 李玉為

1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)(南京,210000)；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

妊娠期糖尿病(GDM)者產(chǎn)后10～20年間有35%～60%可發(fā)展成為糖尿病(DM)[1]。而孕期母親高血糖與圍生兒不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高密切相關(guān),控制患者孕期血糖達(dá)標(biāo)可降低圍生兒不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。國內(nèi)相關(guān)指南及國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)[3-6]提出,應(yīng)將飲食、運(yùn)動作為GDM孕期及產(chǎn)后管理的重要手段,以降低遠(yuǎn)期DM及心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。但調(diào)查顯示,逾半GDM患者缺乏規(guī)范的綜合性治療[7]。因此,對GDM患者建立包含孕期教育、營養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動指導(dǎo)等在內(nèi)的規(guī)范化治療方案,改善母嬰結(jié)局非常必要。本研究探討GDM患者的臨床管理。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年1月－2018年1月本院規(guī)律產(chǎn)前檢查GDM患者200例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②孕前無糖尿病史；③單胎妊娠；④既往未接受系統(tǒng)營養(yǎng)教育、運(yùn)動處方指導(dǎo)；⑤精神狀態(tài)、認(rèn)知功能及溝通交流能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病酮癥酸中毒者；②合并心肺功能不全、肝腎功能障礙、腫瘤、急慢性感染者；③合并甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合征等其他影響代謝指標(biāo)疾病者；④不配合檢查及隨訪。所有患者及其家屬均自愿參與并簽署知情同意書,研究獲得醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 研究方法

所有GDM患者均建立電子檔案并接受規(guī)律產(chǎn)檢。對照組常規(guī)治療,即孕期給予常規(guī)GDM知識宣教、飲食和運(yùn)動指導(dǎo),血糖控制不佳者在征得患者同意的前提下應(yīng)用胰島素治療。觀察組則參照《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[5]及《中國孕期、哺乳期婦女和0～6歲兒童膳食指南(2008)》等制定并實(shí)施規(guī)范化治療：①孕期健康教育,由內(nèi)分泌科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士及營養(yǎng)師組成GDM管理團(tuán)隊(duì),制定并執(zhí)行包括GDM疾病知識、飲食及運(yùn)動、血糖監(jiān)測管理等GDM孕期健康教育方案。②醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,在評估基礎(chǔ)上制定個性化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方案。根據(jù)有關(guān)指南[6]、2009年美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)[7]推薦不同孕前BMI下孕期體重增長標(biāo)準(zhǔn)范圍提出孕期增重建議。同時(shí)制定并實(shí)施個體化運(yùn)動處方。③規(guī)范藥物治療,嚴(yán)格遵循上述管理2周后血糖仍未能控制,或飲食控制后發(fā)生酮癥且增加熱量后血糖仍未達(dá)標(biāo)者,在內(nèi)分泌科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行胰島素治療。④孕期及產(chǎn)后監(jiān)測,孕期除常規(guī)檢測糖、脂代謝外,監(jiān)測腎功能、眼底等。完善產(chǎn)程監(jiān)測及新生兒監(jiān)測。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1疾病管理情況 ①依從性調(diào)查,分別于入組時(shí)、妊娠末期及哺乳期(產(chǎn)后90d)進(jìn)行依從性調(diào)查,包括遵循膳食計(jì)劃、遵醫(yī)囑規(guī)律運(yùn)動及定時(shí)監(jiān)測血糖等,得分越高則依從性越好。②知識評價(jià),采用自制GDM及營養(yǎng)知識調(diào)查表評價(jià)知識得分,得分越高則知曉率越高。③飲食達(dá)標(biāo)率,即每日攝入實(shí)際總量在推薦標(biāo)準(zhǔn)熱量范圍內(nèi)浮動±10%。④用藥情況,主要觀察孕期及產(chǎn)后胰島素用藥情況。

1.3.2代謝指標(biāo)監(jiān)測 分別于入組時(shí)、妊娠末期及哺乳期(產(chǎn)后90d)測定血糖(FPG、2hPG)、糖基血紅蛋白(Hb Alc)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)。

1.3.3母嬰結(jié)局隨訪 隨訪兩組母嬰結(jié)局至產(chǎn)后90d,統(tǒng)計(jì)孕婦孕期體重增長、產(chǎn)后90d體重滯留等,計(jì)算新生兒重量指數(shù),記錄90d日齡嬰兒身長及體重等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床管理情況比較

在妊娠末期、產(chǎn)后90d,兩組的依從性評分和疾病/營養(yǎng)知識評分均提高,且觀察組高于對照組；觀察組FPG、2hPG、Hb Alc、TC、TG、LDL-C低于對照組,HDL-C、TP、ALB高于對照組(均P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較

觀察組剖宮產(chǎn)率、PHD發(fā)生率,以及產(chǎn)后90d內(nèi)糖代謝和脂代謝異常率均低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組不同時(shí)期臨床管理及檢測指標(biāo)比較

表2 兩組妊娠結(jié)局比較

2.3 圍生兒結(jié)局及母嬰產(chǎn)后情況

觀察組巨大兒及新生兒低血糖發(fā)生率、孕婦孕期體重增長、產(chǎn)后90d共BMI及體重滯留、新生兒出生體重、新生PI均低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)后母嬰情況比較

(接下表)

(接上表)

3 討論

本研究針對GDM患者建立并實(shí)施包括健康教育、運(yùn)動、營養(yǎng)指導(dǎo)及藥物治療,監(jiān)測孕期及產(chǎn)后5項(xiàng)綜合、規(guī)范化管理方案。結(jié)果顯示,相比常規(guī)治療,規(guī)范化治療使孕產(chǎn)婦的治療依從性評分、疾病營養(yǎng)知識得分及飲食達(dá)標(biāo)率均獲得顯著提高,產(chǎn)婦在哺乳期仍表現(xiàn)出較高的飲食達(dá)標(biāo)率。GDM患者孕期體重增長過度在一定程度上可導(dǎo)致巨大兒及產(chǎn)后發(fā)展為DM的風(fēng)險(xiǎn)升高[12-13]。本研究中,兩組孕婦孕期體重增長基本維持在合理范圍內(nèi),且觀察組低于對照組,這與孕婦掌握疾病/營養(yǎng)知識、養(yǎng)成并維持健康習(xí)慣有關(guān)。同時(shí),觀察組妊娠末期FBG、2h PG、Hb Alc等水平低于對照組,HDL-C、TP及ALB水平高于對照組。葛艷紅等[14]認(rèn)為,規(guī)范化治療更有利于改善GDM患者的代謝狀態(tài),對母嬰健康有明顯影響。本研究觀察組經(jīng)規(guī)范化治療后,剖宮產(chǎn)率、巨大兒、新生兒低血糖發(fā)生率亦較對照組降低,與孫莉等[15]研究提示規(guī)范化治療GDM在改善母嬰結(jié)局方面具有積極作用基本相符。

GDM產(chǎn)后DM預(yù)防計(jì)劃研究顯示,對GDM婦女開展生活方式干預(yù)可使其遠(yuǎn)期DM發(fā)生率降低50%以上[16]。國內(nèi)研究亦顯示,膳食干預(yù)能夠有效提高哺乳期女性的營養(yǎng)知識掌握度,促進(jìn)其膳食營養(yǎng)行為的改善[17]。已有諸多研究顯示,GDM患者產(chǎn)后數(shù)周甚至更長時(shí)間內(nèi)仍存在不同程度的糖脂代謝異常,其產(chǎn)后肥胖、DM及遠(yuǎn)期心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高,且其子代亦為DM高危人群[18]。本研究結(jié)果顯示,觀察組哺乳期產(chǎn)后90d時(shí)孕婦BMI、產(chǎn)后體重滯留、糖代謝異常率均低于對照組,且其他代謝指標(biāo)的改善均優(yōu)于對照組?？紤]為觀察組在規(guī)范化治療后健康執(zhí)行更嚴(yán)格,基本能夠養(yǎng)成健康行為習(xí)慣且在產(chǎn)后仍可獲得良好的維持有關(guān),同時(shí)也顯示出GDM產(chǎn)后繼續(xù)健康指導(dǎo)及規(guī)律隨訪的重要性。但本研究中,兩組90d日齡嬰兒的體重及身長并無明顯差異,GDM是否影響子代生長發(fā)育及治療作用仍有待研究。

綜上所述,建立規(guī)范化治療方案對GDM的管理,有利于維護(hù)母體及圍生兒的安全,改善孕產(chǎn)婦孕期及哺乳期代謝指標(biāo),改善妊娠結(jié)局。但本研究樣本尚小且隨訪時(shí)間較短,仍需長期產(chǎn)后隨訪和指導(dǎo)以鞏固GDM治療效果。