劉恒 周輝 黃敏 譚志平

近些年,抗菌藥物在臨床中的應(yīng)用越來越廣泛,抗菌藥物的不合理使用可進(jìn)一步造成大量耐藥細(xì)菌的生成及蔓延,細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為威脅人類健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題,而不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象在圍手術(shù)期尤為嚴(yán)峻,主要表現(xiàn)為抗菌藥物在清潔手術(shù)中的預(yù)防使用率不斷升高及在外科領(lǐng)域的應(yīng)用范圍不斷擴大［1］。過多的使用抗菌藥物可造成菌群失調(diào)、耐藥菌出現(xiàn)、二重感染和院內(nèi)感染風(fēng)險增加等一系列問題,遏制細(xì)菌耐藥、合理應(yīng)用抗菌藥物已經(jīng)成為廣大醫(yī)學(xué)工作者及研究者關(guān)注的重點［2］。風(fēng)險評估法屬于一種前瞻性分析法,不僅限于事件發(fā)生后的檢討及總結(jié),而是將分析的重點放在事件發(fā)生前的改善［3］。作者根據(jù)風(fēng)險評估法,制定《風(fēng)險評估表》,對高風(fēng)險者規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物,低風(fēng)險者少用甚至不用,實現(xiàn)骨科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的合理性,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取《風(fēng)險評估表》應(yīng)用前2017年1～12月在本院行骨科手術(shù)治療患者的出院病歷350 份,另抽取《風(fēng)險評估表》應(yīng)用后2018年6月～2019年6月在本院行骨科手術(shù)治療患者的出院病歷350 份。收集患者的姓名、住院號、性別、病史、年齡等基本情況,同時詳細(xì)記錄每份病例的骨折類型、手術(shù)方法、手術(shù)的持續(xù)時間、抗菌藥物的使用劑量以及使用時間等資料。

1.2 方法

1.2.1 各類危險因素評估 根據(jù)風(fēng)險評估法,對各類危險因素的危險性、可能性及應(yīng)對性三個方面進(jìn)行評分,危險性分為：正常、感染癥狀輕微、感染癥狀嚴(yán)重、損害臟器、危及生命；可能性分為：不可能、較小可能、一般可能、較大可能、一定發(fā)生；應(yīng)對性分為：不需治療、較好治愈、可治愈、較難痊愈、不可治愈。均分別記為0、1、2、3、4 分。共征集30 名匿名專家的意見,評分情況匯總見表1。采用《風(fēng)險評估表》對患者實施風(fēng)險評估,然后根據(jù)評估風(fēng)險結(jié)果確定患者是否需要使用抗菌藥物以及抗菌藥物的使用劑量、使用時間,分值≤35 分為低風(fēng)險,分值36～60 分為一般風(fēng)險,分值≥61 分為高風(fēng)險。低風(fēng)險者,謹(jǐn)慎使用抗菌藥物,一般風(fēng)險及高風(fēng)險者,根據(jù)患者的具體情況確定是否使用抗菌藥物及抗菌藥物使用情況。

表1 骨科圍手術(shù)期抗菌藥物使用風(fēng)險評估表

1.2.2 圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用標(biāo)準(zhǔn) 遵循衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38 號文件《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》以及2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等文件制定［2］：①給藥時機合理標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前0.5～2.0 h；②抗菌藥物選擇合理標(biāo)準(zhǔn)：一代頭孢菌素或克林霉素；③用法用量合理標(biāo)準(zhǔn)：與藥品說明書相符；④用藥療程合理標(biāo)準(zhǔn)：一般用藥至24 h(特殊情況48 h)停藥。

1.3 觀察指標(biāo) 比較應(yīng)用前后圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況、抗菌藥物使用合理情況及術(shù)前0.5～2.0 h 給藥、切口感染、藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用前后圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況比較 應(yīng)用后抗菌藥物使用率、抗菌藥物費用占藥費比均明顯低于應(yīng)用前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 應(yīng)用前后圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇 應(yīng)用前,抗菌藥物以頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢硫脒、左氧氟沙星、頭孢米諾為主；應(yīng)用后,對抗菌藥物的種類選擇進(jìn)行規(guī)范后,多以第一代頭孢菌素中的頭孢唑林為主,頭孢呋辛、頭孢硫脒、左氧氟沙星、頭孢米諾等用藥占比均明顯降低。見表3。

2.3 應(yīng)用前后圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理情況比較 應(yīng)用后抗菌藥物給藥時機、品種選擇、用法用量、用藥療程合理率均高于應(yīng)用前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

2.4 應(yīng)用前后術(shù)前0.5～2.0 h 給藥、切口感染及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 應(yīng)用后術(shù)前0.5～2.0 h 給藥率明顯高于應(yīng)用前,切口感染率及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率均明顯低于應(yīng)用前,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表2 應(yīng)用前后圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況比較(份,%)

表3 應(yīng)用前后圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇

表4 應(yīng)用前后圍手術(shù)期抗菌藥物使用合理情況［份(%)］

表5 應(yīng)用前后術(shù)前0.5～2.0 h 給藥、切口感染及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(%)

3 討論

骨科圍手術(shù)期抗菌藥物的使用長期存在著抗菌藥物的不合理使用、大劑量、長時間及聯(lián)合使用等問題,這些問題容易降低抗菌藥物預(yù)防手術(shù)切口感染的效果,還可能會導(dǎo)致耐藥細(xì)菌的出現(xiàn),不利于骨科手術(shù)患者術(shù)后的恢復(fù)。風(fēng)險評估法的根本在于找出導(dǎo)致不良醫(yī)療事件發(fā)生的危險因子,并對各類危險因子進(jìn)行量化,然后再根據(jù)量化結(jié)果對危險因子進(jìn)行防范［4-6］。本次研究主要是根據(jù)風(fēng)險評估法,對影響骨科圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用的危險因素進(jìn)行分類,并從危害性、可能性及應(yīng)對性上對其進(jìn)行風(fēng)險分析,建立風(fēng)險定量評估表單?！讹L(fēng)險評估表》綜合考量了患者的基礎(chǔ)疾病,明確了患者若基礎(chǔ)疾病能得到有效控制,在圍手術(shù)期嚴(yán)格遵循無菌操作原則,同時術(shù)后進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理,可降低不合理使用抗菌藥物的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示,與《風(fēng)險評估表》應(yīng)用前相比,應(yīng)用后抗菌藥物使用率、抗菌藥物費用占藥費比均明顯降低,同時還減少了骨科圍手術(shù)期感染現(xiàn)象的發(fā)生?！讹L(fēng)險評估表》應(yīng)用前,骨科圍手術(shù)期預(yù)防用藥排在第一位的是頭孢唑林,但是DDDs 占比僅為33.64%,與排在第二、三、四位的抗菌藥物比例相差不大。《風(fēng)險評估表》應(yīng)用后,使用頭孢唑林的比例顯著上升,DDDs占比達(dá)到了52.16%,且與排在第二、三、四位的頭孢呋辛、頭孢硫脒、左氧氟沙星等明顯拉開了距離,說明醫(yī)生在抗菌藥物的選擇上更傾向于選擇頭孢唑林,與2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的推薦用藥相符。應(yīng)用《風(fēng)險評估表》后,本院骨科大部分病例均能在術(shù)前0.5～2.0 h 內(nèi)給藥,用藥療程大都縮短至24～48 h,在給藥時機、品種選擇、用法用量、用藥療程等合理用藥方面明顯改進(jìn),改變了骨科醫(yī)師不用抗菌藥物不放心、使用療程短不放心的用藥行為,提高了抗菌藥物的合理應(yīng)用水平。

綜上所述,在骨科圍手術(shù)期抗菌藥物使用中采取風(fēng)險評估法控制,能有效提高抗菌藥物合理使用水平,并能進(jìn)一步減少抗菌藥物的濫用,具有重要的臨床應(yīng)用價值。