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        負壓傷口療法聯(lián)合十四味連黃燒傷軟膏在燒傷植皮術(shù)前創(chuàng)面床臨床應用

        2020-08-24 09:12:16徐松濤楊賢金劉江宏
        關(guān)鍵詞:皮片植皮肉芽

        徐松濤 楊賢金 鄭 艷 劉江宏 王 超

        深Ⅱ度以上的燒傷創(chuàng)面由于壞死組織占位、滲出物聚集且常常伴有細菌感染,導致創(chuàng)面加深,常規(guī)換藥治療效果不佳,植皮創(chuàng)面床術(shù)前準備時間較長。十四味連黃燒傷軟膏是南京鼓樓醫(yī)院集團安慶市石化醫(yī)院傳統(tǒng)制劑,具有快速脫腐生肌作用,可以促使較大壞死組織顆粒物分解液化、促進肉芽組織生長,但是存在壞死液化物聚集、引流效果差、不易排出體外等不足。負壓傷口療法(negative pressure wound therapy,NPWT)在創(chuàng)面滲出液引流、清除燒傷創(chuàng)面壞死組織方面療效良好,但單純應用該技術(shù)易發(fā)生較大壞死組織顆粒物堵塞負壓材料微孔導致創(chuàng)面引流不暢,影響植皮創(chuàng)面床準備,而且負壓材料與創(chuàng)面接觸易粘連滲血[1-2]。近年來筆者嘗試利用NPWT 技術(shù)與傳統(tǒng)的十四味連黃燒傷軟膏能互補的特點,將它們聯(lián)合應用于燒傷植皮術(shù)前創(chuàng)面準備,達到預期效果。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 2016 年3 月—2019 年8 月南京鼓樓醫(yī)院集團安慶市石化醫(yī)院收治的符合入選標準的深度燒傷創(chuàng)面患者107 例,其中男76 例、女31 例,年齡25~62(39.2±10.7)歲,燒傷總面積1%~10%體表總面積(total body surface area,TBSA)。創(chuàng)面附著壞死組織,部分創(chuàng)面可見肉芽組織開始形成,創(chuàng)基有黏稠滲出物。根據(jù)不同的治療方式和患者意愿,將患者分為十四味連黃燒傷軟膏治療組36 例、單純NPWT治療組36 例、聯(lián)合治療組35 例。

        1.2 納入、排除標準 納入標準:(1)致傷原因均為熱力燒傷,燒傷總面積1%~10%TBSA;(2)燒傷深度為深Ⅱ度~Ⅲ度(燒傷深度診斷標準參照《燒傷治療學》[3],由2 名主治醫(yī)師共同判斷);(3)傷后2 周尚未手術(shù)者。排除標準:(1)既往有精神障礙、癲癇病史;(2)有糖尿病及血糖異常的代謝病史;(3)有嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤等系統(tǒng)性疾病史;(4)重度營養(yǎng)不良者;(5)過敏體質(zhì)者及妊娠期、哺乳期婦女。

        2 方 法

        2.1 治療方法 三組患者入院后,取創(chuàng)面分泌物行細菌學培養(yǎng),盡量清除創(chuàng)面壞死組織及滲出物,常規(guī)碘伏消毒。根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選擇抗菌藥物輔助治療。十四味連黃燒傷軟膏治療組:應用十四味連黃燒傷軟膏(本院研制,批號160201、170701、181201)涂布在單層無菌紗布上外敷創(chuàng)面行半暴露治療,依據(jù)創(chuàng)面滲出物多寡每天或隔天換藥1 次,直至變性壞死組織完全脫落,肉芽組織基本覆蓋創(chuàng)面床。遂行皮片移植封閉創(chuàng)面。單純NPWT 治療組:采用美國KCI 公司生產(chǎn)的封閉負壓吸引(VAC)負壓輔助愈合治療系統(tǒng),聚氨酯泡沫材料覆蓋創(chuàng)面,外用半透密封貼膜封閉,貼膜的覆蓋范圍包括距創(chuàng)緣4cm 范圍內(nèi)的皮膚,外置引流管連接VAC 治療儀,負壓值為-16.6kPa(-125mmHg),模式采用持續(xù)式負壓吸引。依據(jù)創(chuàng)面附著壞死組織的情況持續(xù)負壓治療13~15天。若使用過程中出現(xiàn)治療儀堵塞報警情況則提示堵塞嚴重引流不暢,及時更換負壓材料。療程完成后行皮片移植。聯(lián)合治療組:創(chuàng)面外敷十四味連黃燒傷軟膏涂布單層紗布,其上覆蓋聚氨酯泡沫材料,再用半透密封貼膜封閉,引流管連接VAC 治療儀行NPWT,具體操作步驟同前。使用過程中如果引流始終保持通暢,未出現(xiàn)治療儀堵塞報警情況,則無需更換泡沫材料,9~10 天后打開負壓材料,即行皮片移植封閉創(chuàng)面。

        2.2 觀察指標 (1)植皮創(chuàng)面床術(shù)前準備時間:記錄三組患者清創(chuàng)后至植皮前創(chuàng)面治療所需時間。(2)創(chuàng)面完全愈合時間:以完全上皮化為創(chuàng)面愈合標準,統(tǒng)計三組患者清創(chuàng)后至創(chuàng)面完全上皮化所需時間。(3)更換負壓材料次數(shù)或者換藥次數(shù):記錄三組患者清創(chuàng)后至植皮前創(chuàng)面更換負壓材料次數(shù)或者換藥次數(shù)。(4)創(chuàng)面細菌清除效果:清創(chuàng)前和治療后分別取創(chuàng)面分泌物行細菌學培養(yǎng),統(tǒng)計治療前后細菌檢出情況。(5)移植皮片成活率:創(chuàng)面移植皮片全部成活標準:皮片顏色紅潤,與創(chuàng)面基底貼附緊密,無皮下積液。計算移植皮片成活率(移植皮片全部成活面積/總植皮面積×100%)。

        2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理,計量資料以均數(shù)±標準差() 表示,進行單因素方差分析;計數(shù)資料行χ2檢驗和Fisher 確切概率法分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

        3 結(jié)果

        3.1 三組深度燒傷創(chuàng)面患者一般資料比較 三組深度燒傷創(chuàng)面患者的性別、年齡、創(chuàng)面總面積比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

        表1 三組深度燒傷創(chuàng)面患者一般資料比較()

        表1 三組深度燒傷創(chuàng)面患者一般資料比較()

        注:十四味連黃燒傷軟膏治療組為應用十四味連黃燒傷軟膏涂布在單層無菌紗布上外敷創(chuàng)面行半暴露治療;單純NPWT 治療組為采用封閉負壓吸引(VAC)負壓輔助愈合治療系統(tǒng),聚氨酯泡沫材料覆蓋創(chuàng)面,外用半透密封貼膜封閉,持續(xù)負壓治療。聯(lián)合治療組為創(chuàng)面外敷十四味連黃燒傷軟膏涂布單層紗布,覆蓋聚氨酯泡沫材料,半透密封貼膜封閉,持續(xù)負壓治療;NPWT 為負壓傷口療法;NPWT 為負壓傷口療法;TBSA 為體表總面積

        3.2 三組深度燒傷創(chuàng)面患者治療結(jié)果比較 聯(lián)合治療組患者植皮創(chuàng)面床術(shù)前準備時間、創(chuàng)面完全愈合時間較十四味連黃燒傷軟膏治療組及單純NPWT 治療組明顯縮短(P 均<0.01);聯(lián)合治療組患者更換負壓材料次數(shù)明顯少于十四味連黃燒傷軟膏治療組及單純NPWT 治療組(P 均<0.01);聯(lián)合治療組患者創(chuàng)面移植皮片成活率明顯高于十四味連黃燒傷軟膏治療組(P<0.01),與單純NPWT 治療組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

        3.3 三組深度燒傷創(chuàng)面患者創(chuàng)面細菌檢出情況比較清創(chuàng)前,十四味連黃燒傷軟膏治療組、單純NPWT治療組、聯(lián)合治療組患者創(chuàng)面細菌檢出分別有36、36、35 處;治療后,十四味連黃燒傷軟膏治療組、單純NPWT 治療組、聯(lián)合治療組患者分別有18、5、5 處創(chuàng)面檢出細菌。三組患者創(chuàng)面細菌清除效果比較,差異有統(tǒng)計學意義(P 均<0.01)。單純NPWT 治療組、聯(lián)合治療組患者創(chuàng)面細菌清除效果明顯優(yōu)于十四味連黃燒傷軟膏治療組(P 均<0.01),聯(lián)合治療組患者創(chuàng)面細菌清除效果與單純NPWT 治療組相近(P>0.05)。見表2。典型病例見插頁圖1。

        4 討論

        深度燒傷創(chuàng)面難以自行愈合,一旦失去早期切削痂手術(shù)時機,后期往往需創(chuàng)面肉芽組織生長良好后再行皮膚移植修復。植皮成活率與創(chuàng)面床肉芽組織新鮮程度密切相關(guān),臨床上常于手術(shù)徹底清創(chuàng)后應用NPWT 培育肉芽組織,顯著提高了植皮成活率[4]。但對于不愿接受手術(shù)清創(chuàng)或存在麻醉禁忌證(比如近期感冒或肺炎、腦血管意外處于活動期、嚴重高血壓或嚴重貧血等)的患者,目前常用的植皮創(chuàng)面床準備措施包括常規(guī)創(chuàng)面換藥、中藥脫痂療法、單純NPWT 等,均有治療效果,但每項技術(shù)的單獨使用各有其不足,主要表現(xiàn)為植皮創(chuàng)面床術(shù)前準備時間較長和植皮成活率不高。本臨床研究顯示,NPWT 聯(lián)合十四味連黃燒傷軟膏處理深度燒傷創(chuàng)面,能達到兩種創(chuàng)面處理技術(shù)的優(yōu)勢互補,為創(chuàng)面修復快速提供新鮮良好的植皮創(chuàng)面床。

        十四味連黃燒傷軟膏由當歸、川芎、白蘞、白芷、白及、虎杖、地龍、紫草、黃連、大黃炭、地榆炭、赤石脂、爐甘石、冰片及麻油、蜂白蠟組成。其中黃連、虎杖為主藥,具有清熱燥濕、解毒抑菌的功效;白芷、赤石脂、地龍、紫草有活血通絡、去腐生肌、清熱消腫的作用;大黃炭、地榆炭、白蘞、白及收斂清腫、生肌止痛,具有吸濕抗?jié)B出作用;當歸、川芎調(diào)血活血、減輕局部淤血、改善微循環(huán);爐甘石、冰片收濕止癢、清熱止痛,抑菌抗炎抗過敏。臨床上主要應用于Ⅱ度燒傷創(chuàng)面尤其是深Ⅱ度創(chuàng)面溶痂期,有快速祛除壞死組織的功效[5]。但是單用十四味連黃燒傷軟膏處理創(chuàng)面,易發(fā)生壞死液化物聚集、引流效果差不易排出體外等問題,是導致植皮創(chuàng)面床術(shù)前準備時間及創(chuàng)面完全愈合時間延長的主要原因。

        表2 三組深度燒傷創(chuàng)面患者治療結(jié)果比較()

        表2 三組深度燒傷創(chuàng)面患者治療結(jié)果比較()

        注:十四味連黃燒傷軟膏治療組為應用十四味連黃燒傷軟膏涂布在單層無菌紗布上外敷創(chuàng)面行半暴露治療;單純NPWT 治療組為采用封閉負壓吸引(VAC)負壓輔助愈合治療系統(tǒng),聚氨酯泡沫材料覆蓋創(chuàng)面,外用半透密封貼膜封閉,持續(xù)負壓治療。聯(lián)合治療組為創(chuàng)面外敷十四味連黃燒傷軟膏涂布單層紗布,覆蓋聚氨酯泡沫材料,半透密封貼膜封閉,持續(xù)負壓治療;NPWT 為負壓傷口療法;“-”表示無此統(tǒng)計量值;與十四味連黃燒傷軟膏治療組比較,aP<0.01;與單純NPWT 治療組比較,bP<0.01

        NPWT 最早應用于開放性骨折,近年來被用于治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面取得良好效果,現(xiàn)已成為燒傷植皮術(shù)前創(chuàng)面準備的常用方法[6-7]。筆者在實踐中觀察到在深度燒傷溶痂創(chuàng)面單純應用NPWT 治療,能清除創(chuàng)面壞死組織和細菌,加速肉芽組織生長,但也存在如下不足:易發(fā)生壞死組織顆粒物、菌落、血凝塊等異物堵塞負壓材料微孔,造成局部吸力下降,表現(xiàn)為創(chuàng)面引流不暢,降低NPWT 的作用,嚴重時負壓消失,創(chuàng)面膿性分泌物浸漬,出現(xiàn)感染,甚至全身炎癥反應,導致負壓治療失??;負壓材料與基底肉芽組織粘連緊密,分離時廣泛滲血,造成創(chuàng)面二次損傷。而更換負壓材料會給患者帶來更多的痛苦及經(jīng)濟負擔,同時延長植皮創(chuàng)面床術(shù)前準備時間及創(chuàng)面完全愈合時間。本研究顯示,聯(lián)合治療組患者植皮創(chuàng)面床術(shù)前準備時間、創(chuàng)面完全愈合時間均明顯短于其他兩組。可能原因在于,十四味連黃燒傷軟膏促使較大壞死組織顆粒物快速分解液化,克服NPWT 負壓材料微孔易堵塞的不足;NPWT 即時引流壞死液化物,保持創(chuàng)面引流通暢,克服十四味連黃燒傷軟膏引流效果差的不足。二者產(chǎn)生協(xié)同效應,促進了創(chuàng)面床受皮條件的成熟。本研究亦顯示,三組患者創(chuàng)面細菌經(jīng)治療后均明顯減少,且聯(lián)合治療組創(chuàng)面細菌清除效果明顯優(yōu)于十四味連黃燒傷軟膏治療組,表明聯(lián)合NPWT 治療能夠顯著增加創(chuàng)面細菌清除效率,減少創(chuàng)面細菌定植。同時本研究觀察到聯(lián)合治療組創(chuàng)面移植皮片成活率明顯高于十四味連黃燒傷軟膏治療組,亦可能與創(chuàng)面細菌載量下降有關(guān),從而促進創(chuàng)面愈合。相比單純NPWT,聯(lián)合治療組更換創(chuàng)面負壓材料次數(shù)明顯減少,表明十四味連黃燒傷軟膏能夠加速創(chuàng)面壞死組織分解液化,減輕負壓材料微孔引流的堵塞發(fā)生,提升了NPWT 的療效。由此可見聯(lián)合利用NPWT 技術(shù)與十四味連黃燒傷軟膏可以達到優(yōu)勢互補,充分發(fā)揮負壓治療效果,提高植皮創(chuàng)面床術(shù)前準備效率的作用。

        初步分析NPWT 聯(lián)合十四味連黃燒傷軟膏在深度燒傷準備植皮創(chuàng)面床中應用的優(yōu)勢,主要為以下幾點。(1)封閉濕潤的創(chuàng)面環(huán)境有利于中藥有效成分加速分解壞死組織,同時物理隔離阻止外來細菌入侵;(2)NPWT 具有自動清創(chuàng)的作用[8],可以促使壞死組織脫落,負壓下中藥緊密接觸創(chuàng)面,藥力滲透促使較大壞死組織分解成細小顆粒物,快速液化;(3)NPWT 在創(chuàng)面滲出液引流及改善創(chuàng)面循環(huán)方面有良好效果[9],持續(xù)負壓下壞死液化物、炎癥介質(zhì)24h 不間斷被抽吸清除,減輕創(chuàng)面水腫,創(chuàng)面保持清潔;(4)負壓在創(chuàng)面形成剪切力導致細胞形變并在創(chuàng)周組織中形成低氧梯度,促進細胞的募集、增殖、分化,并最終促進血管形成和肉芽組織增生[10],而多種中藥成分活血生肌,協(xié)同作用下肉芽組織血管化發(fā)育加速;(5)抑菌抗炎作用,NPWT 單向負壓下細菌無法定植和侵襲[11],黃連有效成分小檗堿抑制細菌生長,而爐甘石、紫草抗炎抗變態(tài)反應可明顯減少濕疹等常見不良反應;(6)十四味連黃燒傷軟膏涂布置于創(chuàng)面與負壓材料之間,避免負壓材料直接粘連創(chuàng)面,阻止肉芽組織長入負壓材料中,去除負壓材料時損傷小出血少,并且不會有創(chuàng)面殘留。

        綜上所述,NPWT 聯(lián)合十四味連黃燒傷軟膏可快速清除深度燒傷創(chuàng)面壞死組織和細菌,負壓引流堵塞發(fā)生率低,縮短植皮創(chuàng)面床術(shù)前準備時間及創(chuàng)面完全愈合時間,減少患者換藥痛苦,臨床療效優(yōu)于單純NPWT 或十四味連黃燒傷軟膏治療,是一種較佳的準備植皮創(chuàng)面床的方法。適用于不愿接受手術(shù)清創(chuàng)或存在麻醉禁忌證的患者。本研究對于負壓值的設置為-16.6kPa(-125mmHg),是根據(jù)VAC 負壓輔助愈合治療系統(tǒng)設定,目前認為嚴重污染、水腫創(chuàng)面起始治療時應該選擇較高的負壓值[12],因本研究患者數(shù)有限,缺少對照,對于壞死組織較多的創(chuàng)面及特殊部位仍需進一步探尋合適的負壓值設置,以便更安全的應用于臨床。

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