陳葉帆

（中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

質(zhì)量管理工作循環(huán)（PDCA）是一種科學的程序，是一種程序化、標準化、科學化的全面質(zhì)量管理方法[1-2]。PDCA循環(huán)法分為計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、處理（A）?，F(xiàn)在在臨床工作中得到了廣泛的應(yīng)用和推廣。手術(shù)室護理文書是醫(yī)療文書的組成部分，根據(jù)衛(wèi)生部標準，需要對手術(shù)室中的一切事項進行具體記錄，其中手術(shù)護理記錄單是手術(shù)室護士對手術(shù)整個過程的記錄，是病例的重要組成部分，若時事后發(fā)生醫(yī)療糾紛，手術(shù)室護理記錄單也是保障患者權(quán)益、理清院方責任的重要證據(jù)材料，具有極強的現(xiàn)實意義[3]。鑒于此，我院選擇PDCA循環(huán)模式顯著提高了手術(shù)室護理文書書寫的合格率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月～2019年11月我院手術(shù)室隨機抽取的440份病例為研究對象；分組情況：將2019年8月1日～2019年9月30日抽查的220份病例為對照組，2019年10月1日～2019年11月30日抽查的220份病例為實驗組。

1.2 方法

由8名手術(shù)室護理人員組成PDCA護理書寫質(zhì)控小組，在2019年8月～9月采用常規(guī)的書寫質(zhì)控，在2019年10月～11月采用PDCA循環(huán)法管理，小組采用討論的形式對于潛在的和現(xiàn)存的手術(shù)室護理書寫質(zhì)量問題進行討論并解決。

1.2.1 計劃階段

1.2.1.1 找出手術(shù)室護理書寫中存在的問題

（1）項目填選不全；（2）書寫錯誤或涂改字跡頁面不整潔；（3）代簽名；（4）與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生所做記錄不相符；（5）未使用醫(yī)學術(shù)語。

1.2.1.2 進行原因分析主要原因包括

（1）護士缺乏法律意識未了解到護理文書的重要性缺乏自我保護意識；（2）手術(shù)量大周轉(zhuǎn)快沒有充分的書寫時間；（3）護士在書寫工作中缺乏責任心；（4）部分護士文化素養(yǎng)不高；（5）醫(yī)生與護士之間缺乏溝通導致記錄不一致；（6）護理記錄單排版設(shè)計不夠合理。

1.2.3 實施階段

（1）開展人員培訓，以PPT授課、網(wǎng)絡(luò)授課、微信等多種方式組織科室人員進行護理文書書寫相關(guān)知識培訓，使每一位護士都知道規(guī)范護理文書書寫；（2）定期學習法律知識，轉(zhuǎn)變觀念提高法律意識；（3）對科室護士定期進行規(guī)范化的護理書寫練習；（4）優(yōu)化手術(shù)護理記錄單排版；（5）設(shè)立獎懲制度；（6）增加檢查頻次。

1.2.4 檢查階段

PDCA護理書寫質(zhì)控小組對PDCA的實施過程進行監(jiān)督與管理，小組成員每月對書寫的病例抽查110份，對每份病例的手術(shù)護理記錄單、轉(zhuǎn)科交接卡、臨時醫(yī)囑單、風險評估表進行檢查，護理文書書寫質(zhì)量參照《湖南省醫(yī)療機構(gòu)護理文書書寫規(guī)范（2015版）》總分100分，≥95分為合格；對項目填選不全、書寫錯誤或涂改、代簽名、醫(yī)護記錄不一致、未使用醫(yī)學術(shù)語等常見書寫錯誤進行數(shù)量統(tǒng)計。護士長不定期現(xiàn)場抽查。

1.2.5 處理階段

PDCA護理書寫質(zhì)控小組每月召開質(zhì)量分析會，小組成員匯報檢查中遇到的問題并進行分析，提出整改措施，對于沒有解決而遺留下來問題將轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)，直到問題解決。

1.3 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，一般使用百分率（%）對計數(shù)資料進行說明，使用的檢驗方式是x2，以P＜0.05或P＜0.01為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 實施PDCA循環(huán)法前后手術(shù)室護理書寫質(zhì)量進行對比

從表1中可以看到，實施PDCA循環(huán)法后的實驗組手術(shù)護理記錄單合格率（96.8%）、轉(zhuǎn)科交接卡（95.4%）、臨時醫(yī)囑單（93.1%）、風險評估表（97.7%）的書寫合格率均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 實施PDCA循環(huán)法前后護理書寫合格率的比較[n（%）]

2.2 實施PDCA循環(huán)法前后手術(shù)室護理書寫缺陷發(fā)生率 的比較

從表2可見，實施PDCA循環(huán)法后的實驗組護理記錄單項目填選不全（10.0%）、書寫錯誤或者涂改（8.6%）、代簽名（2.7%）、醫(yī)護記錄不一致（2.3%）、未使用醫(yī)學術(shù)語（2.7%）的書寫缺陷率均低于實施PDCA前的對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 實施PDCA循環(huán)法前后手術(shù)室護理書寫缺陷發(fā)生率[n（%）]

3 討 論

護理文書是護士在護理工作中最初的文字記載，具有法律效應(yīng)，也反應(yīng)了護士的職業(yè)技能。而手術(shù)室護理文書書寫是護理書寫的重要組成部分，書寫記錄的內(nèi)容應(yīng)當要具有及時性、準確性、客觀性、真實性和完整性，稍有偏差很容易引起醫(yī)療糾紛，如何提高手術(shù)室護理書寫合格率是我院醫(yī)院管理中急需解決的問題。PDCA循環(huán)法分為四個部分，包括計劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、處理（A）。PDCA屬于質(zhì)量管理科學化且標準化的一個循環(huán)系統(tǒng)[4]，存在完整性、連續(xù)性、統(tǒng)一性等臨床特點，目前在護理各個工作領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，依據(jù)及時發(fā)現(xiàn)護理存在問題，明確發(fā)生原因[5]。本次研究基于PDCA循環(huán)在強化了手術(shù)室護士護理文書書寫能力，運用PDCA循環(huán)法后，實驗組220份病歷的書寫合格率高于對照組的220份病歷，組間對比具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組的病例220份病歷書寫缺陷率低于對照組的220份病歷，組間對比具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,但是也存在使用PDCA循環(huán)后仍不能解決的問題，因此在下一個PDCA循環(huán)中加入，確?？梢猿掷m(xù)改進。而書寫合格率提高和缺陷率降低的原因是在PDCA循環(huán)管理法實施過程中，可以充分發(fā)揮團隊力量，不斷找出問題，積極解決問題并持續(xù)改進，實施團隊凝聚力增加，也能讓每個成員認識到自身的不足之處，及時糾正，從而提高整體能力[6]。

PDCA循環(huán)管理法有助于提高記錄書寫合格率，護理文書書寫是每位護士的必備技能，護理文書書寫不規(guī)范致病例不合格，有時會成為醫(yī)患糾紛的導火索，而護理記錄質(zhì)量也客觀反映了一個醫(yī)院的護理質(zhì)量[7]。綜上所述，我院將PDCA循環(huán)法應(yīng)用與手術(shù)室護理書寫質(zhì)控中，可以有效提升護理書寫的合格率，降低了護理書寫缺陷率，從而提高了護理書寫質(zhì)量，所以我們可以認為PDCA循環(huán)法在以后的手術(shù)室護理質(zhì)量管理中值得推廣。