文丨凌進(jìn)英（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院）

導(dǎo)讀

硬膜外麻醉是通過將麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，使區(qū)域麻醉的一種麻醉方式，在目前的臨床手術(shù)中應(yīng)用十分廣泛。盡管這種麻醉方式被認(rèn)為安全有效，但老年病人相對(duì)特殊，硬膜外麻醉可能造成很多并發(fā)癥，甚至帶來危險(xiǎn)，需要尤其注意。

♀ 老年病人硬膜外麻醉方法

手術(shù)開始前30min 注射10mg 安定，0.5mg阿托品，針對(duì)不同類型的手術(shù)選擇不同的穿刺點(diǎn)，成功穿刺后行注水試驗(yàn)，觀察負(fù)壓，置管4 至5cm，經(jīng)導(dǎo)管給藥。藥物為利多卡因混合地卡因，首次給藥量為14ml。觀察麻醉效果，效果不佳時(shí)給予麻醉性鎮(zhèn)靜藥物。整個(gè)麻醉和手術(shù)過程中，行心電監(jiān)護(hù)，面罩吸氧。

♀ 老年病人硬膜外麻醉的要點(diǎn)

相比于其它的麻醉方式來說，硬膜外麻醉的安全性和有效性都是較高的，與腰部麻醉相比更容易控制，與全麻相比不會(huì)出現(xiàn)過度抑制，優(yōu)勢(shì)是顯而易見的。但針對(duì)老年病人，穿刺困難大，阻滯范圍過廣，穿刺部位易出血等問題的存在是明顯的不利因素。但是，只要在操作過程中注意以下要點(diǎn)，是可以避免問題出現(xiàn)的。老年病人硬膜外麻醉的要點(diǎn)為：（1）手術(shù)前充分準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)病人的呼吸、血壓、血糖變化，及時(shí)進(jìn)行肝腎功能檢查，糾正電解質(zhì)紊亂、休克和酸中毒。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維護(hù)病人呼吸功能，全程行心電監(jiān)護(hù)，給予氧氣面罩吸氧；（2）正常情況下不宜使用劇烈的血管收縮藥物，以免病人的血壓波動(dòng)過大，引發(fā)腦血管疾病和心力衰竭。在手術(shù)過程中，要根據(jù)病人的出血量來輸血和輸液，過量注入會(huì)引發(fā)心力衰竭和肺水腫；（3）老年病人的合并癥較多，手術(shù)前要詳細(xì)了解合并癥、器官病理變化及日常服用的藥物，分析對(duì)麻醉有無影響。有合并中毒性休克的病人，硬膜外麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張可能會(huì)促進(jìn)毒素的吸收，影響病人術(shù)后恢復(fù)，應(yīng)加強(qiáng)注意。呼吸系統(tǒng)合并癥的病人，在硬膜外阻滯后，呼吸往往會(huì)有所改善，不宜進(jìn)行進(jìn)一步麻醉，以免削弱呼吸功能。

♀ 老年病人硬膜外麻醉的注意事項(xiàng)

老年病人的迷走神經(jīng)興奮，為了抑制迷走神經(jīng)反射，在硬膜外麻醉中，必須應(yīng)用阿托品。老年人可出現(xiàn)韌帶纖維化或鈣化，與普通人相比，椎體相對(duì)肥大，很難找到椎間隙，因此硬膜外麻醉的穿刺操作難度較大。一般來說采用的都是直入法穿刺，如果直入穿刺不成功，可改為側(cè)入法。大多數(shù)老年病人的硬膜外腔都較為狹窄，椎間孔閉鎖，血流緩慢，很容易出現(xiàn)阻滯范圍過廣的情況。但是不同病人的情況有所不同，必須根據(jù)個(gè)體差異調(diào)整麻醉用藥量，否則很容易導(dǎo)致病人的循環(huán)及呼吸功能紊亂。應(yīng)分多次給藥，控制每次的給藥量，觀察麻醉效果。任何一種麻醉方式都會(huì)對(duì)病人的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，硬膜外麻醉也不例外，這會(huì)導(dǎo)致病人血壓下降，對(duì)于年齡較大的病人來說是十分危險(xiǎn)的。在手術(shù)過程中，病人如出現(xiàn)血壓下降，心率減慢，可靜脈滴注阿托品和麻黃素糾正。心率加速可使用西地蘭糾正。血壓升高的現(xiàn)象不常見，一旦出現(xiàn)，可在病人鼻內(nèi)滴入0.5mg 硝酸甘油。需要特別注意的是，近期使用了抗凝藥物，停藥后時(shí)間未達(dá)到要求者，嚴(yán)重神經(jīng)官能癥、精神病患者，低血容量病人，腰部有外傷或畸形者，不宜進(jìn)行硬膜外麻醉。

目前，硬膜外麻醉可以用于頭部以外所有部位的手術(shù)，因?yàn)槿绻樽淼钠矫孢^高，呼吸肌被麻痹，可影響病人的通氣功能。因此對(duì)于老年病人來說，頸部和胸部范圍內(nèi)的手術(shù)也不宜采用硬膜外麻醉。手術(shù)部位不同，穿刺的位置也不同，中腹部手術(shù)在胸9 至11 棘突間隙，下腹部手術(shù)在胸12 至腰2 棘突間隙，下肢手術(shù)在腰3 至4 棘突間隙。

總之，對(duì)老年病人進(jìn)行硬膜外麻醉需要考慮到老年人的特殊性，做好充分準(zhǔn)備，隨時(shí)應(yīng)對(duì)緊急情況。在注意以上要點(diǎn)的同時(shí)還要詳細(xì)了解每一名患者的服藥、合并癥情況，酌情調(diào)整麻醉的藥量，靈活選擇穿刺方式，加強(qiáng)手術(shù)期間的心電監(jiān)護(hù)。