陳麗斐 張艷紅 朱娟 邵麗香 王海鳳

目前治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要手段是經皮冠狀動脈介入治療[1]，常見的穿刺方式有經肱動脈、經橈動脈、經股動脈3種。但隨著冠狀動脈介入治療的廣泛開展，除了較為常用的穿刺入路外，大家也在探討其他具有無體位限制、創(chuàng)傷小、易護理、并發(fā)癥小、患者易接受的穿刺方式。本研究通過護理觀察經由手背的解剖位置鼻煙窩(橈骨窩)處的橈動脈，也稱遠端橈動脈，作為經皮冠狀動脈介入治療的導管進入位點，在壓迫止血、穿刺口護理、患者滿意度方面均取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年3—9月在我院擇期行冠狀動脈介入治療的患者100例為研究對象，均神志清醒，凝血常規(guī)結果及語言表達能力正常，均由同組醫(yī)師實施手術。按介入治療途徑等分為腕部橈動脈組和鼻煙窩橈動脈組，腕部橈動脈組中男32例，女18例；平均年齡(58.14±7.62)歲；平均使用肝素鈉劑量(8086.43±1016.00)U。鼻煙窩橈動脈組中男34例，女16例；平均年齡(57.93±8.06)歲；平均使用肝素鈉劑量(8030.30±1015.04)U。兩組患者年齡、性別、使用肝素鈉劑量方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 兩組患者完善相關化驗檢查，如血常規(guī)、凝血常規(guī)、生化、免疫八項。運用科內自制圖文式健康教育手冊、階段式健康教育宣教表對患者圍術期每個階段進行宣教。所有患者術前行Alllen試驗[2]，檢查橈動脈、尺動脈弓通暢情況，方法為雙手同時按壓患者橈動脈和尺動脈，囑其反復用力握拳和張開手指5～7次至手掌變白，松開對尺動脈的壓迫，繼續(xù)壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化，若手掌顏色5 s內迅速變紅或恢復正常，即Allen試驗陰性，表明尺動脈和橈動脈間存在良好的側支循環(huán)，可行動脈穿刺；相反，若5 s手掌顏色仍為蒼白，即Allen試驗陽性，表明手掌側支循環(huán)不良，禁做介入手術。

1.2.2 腕部橈動脈組 選擇橈動脈搏動最強處作為穿刺點，術后采用充氣式止血綁帶止血，在拔除鞘管時由術者將鞘管退出1～2 cm，將止血綁帶綠色標記線對準橈動脈穿刺點，根據(jù)患者手腕的粗細調節(jié)好粘扣，協(xié)助術者一邊拔鞘管一邊用專用充氣注射器注氣入氣囊，一般充氣13～15 ml(一般不超過18 ml)，松緊度以無出血為準，每次放氣2 ml，每2 h 1次，共5次，剩下余氣量繼續(xù)壓迫止血，每次放氣均勻慢速，術后12～24 h撤除止血綁帶。若患者訴手部發(fā)麻、腫脹明顯且手指皮膚顏色發(fā)紫，提示過度壓迫，已嚴重影響局部血液循環(huán)，需及時調整。

1.2.3 鼻煙窩橈動脈組 選擇鼻煙窩處橈動脈遠端作為穿刺點，因橈動脈壓力相對較低，且遠端直徑相對較細，一般穿刺后出血不多。術后局部應用3 cm×3 cm紗塊按壓穿刺口，并予以彈力膠布8字形加壓包扎。觀察橈動脈搏動及手指皮膚顏色、水腫、活動情況，一般1.5～3 h可去除壓迫。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后血管并發(fā)癥 判斷標準[3]：當止血器撤除后有滲血現(xiàn)象，并且需壓迫方可止血視為滲血；出現(xiàn)局部皮膚較周圍皮膚高現(xiàn)象視為血腫；出現(xiàn)直徑>4 cm的皮膚顏色改變視為淤青；存在皮膚損傷視為皮損?？偘l(fā)生率=(滲血例數(shù)+血腫例數(shù)+淤青例數(shù)+皮損例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 疼痛程度 采用疼痛數(shù)字評分法(NRS)，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛[4]。

1.3.3 患者滿意度 采用自制的患者護理服務滿意度調查表進行評價，調查內容共10項，每項分3個層次，即滿意10分、基本滿意8分、不滿意6分，總分100分，其中90～100分為十分滿意，80～89分為一般滿意，<80分為不滿意，分數(shù)越高表示患者對護理服務滿意度評價越高。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗，等級資料比較采用兩獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者術后血管并發(fā)癥發(fā)生率比較 鼻煙窩橈動脈組患者術后血管并發(fā)癥發(fā)生率低于腕部橈動脈組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后血管并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患者疼痛程度比較 鼻煙窩橈動脈組患者疼痛程度輕于腕部橈動脈組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者疼痛程度比較(例)

2.3 兩組患者滿意度比較 鼻煙窩橈動脈組患者滿意度高于腕部橈動脈組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者滿意度比較(例)

3 討 論

隨著經橈動脈行冠狀動脈介入治療在臨床的廣泛應用，因手術引起的術側肢體疼痛、腫脹、滲血等并發(fā)癥也逐漸增多?？噹Ъ訅褐寡椭寡y止血是經橈動脈行冠狀動脈介入治療后最常見的止血加壓方式，其中止血閥止血效果更佳，應用最為廣泛。但因手腕部受到局部機械壓迫，影響遠端肢體靜脈回流，導致近端血管內壓力升高引起水腫[5-6]。近年來，我國臨床多應用橈動脈壓迫止血器對患者實施壓迫止血，通常在術后2 h開始減壓，但部分患者因疼痛難耐，在術后1 h左右就會出現(xiàn)頻繁呼叫護理人員的現(xiàn)象[7-8]。

本研究結果顯示，鼻煙窩橈動脈組術后血管并發(fā)癥發(fā)生率低于腕部橈動脈組(P<0.05)，疼痛程度輕于腕部橈動脈組(P<0.05)，滿意度高于腕部橈動脈組(P<0.05)。鼻煙窩處橈動脈遠端是橈動脈的一處側支循環(huán)，管徑相對細小、動脈壓力小，易于壓迫，出血少，血管并發(fā)癥發(fā)生率低，疼痛程度低，舒適程度高，護理方法簡便、工作量少，患者及家屬樂于接受，滿意度高。經腕部橈動脈穿刺其優(yōu)點是管腔大、置管成功率高，但易發(fā)生局部出血和血管并發(fā)癥。

鼻煙窩橈動脈組使用的止血方法是人工壓迫法，可節(jié)省患者住院費用，縮短住院時間，患者及家屬樂于接受。腕部橈動脈組使用的止血方法是機械壓迫法，選擇性多，但充氣止血器價格昂貴，護士需用特制的注射器定時均勻慢速放氣，逐漸減壓，增加了護士工作量。

綜上所述，本研究兩種途徑行冠狀動脈介入治療是安全可行的，但經鼻煙窩途徑與腕部途徑相比較，鼻煙窩處遠端橈動脈穿刺能夠減少患者血管并發(fā)癥發(fā)生率、增加舒適度、減少前臂附近橈動脈閉塞風險、術后恢復更快，為廣大手術患者提供了便利，值得臨床推廣。