王聞 黃幔莉 曾幼珊 許春彥 黃俊廷（通訊作者）

（汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院 廣東 汕頭 515031）

鼻咽癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，其對放射線最為敏感，當前臨床上主要的治療措施是放射治療。然而放射線在殺滅鼻咽癌細胞的同時也不可避免地對機體造成損害[1]。其中常見的放療副反應是放射性口腔黏膜炎及張口困難。協(xié)同護理模式(collaborative care model,CCM)是醫(yī)療費用逐年上升、醫(yī)療及護理資源短缺的背景下產(chǎn)生的，近年來以其特有的護理干預特點在國內(nèi)外護理界中得到廣泛應用[2]。本研究針對鼻咽癌放療患者開展協(xié)同護理干預模式，鼓勵患者及家屬的主動參與，有效地利用現(xiàn)在人力資源，加速患者的功能康復。

1.對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018 年1 月～2019 年2 月汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院放療區(qū)鼻咽癌同期放化療患者90 例。納入標準：（1）被確診為鼻咽癌首診患者，實行（50 ～70）GY 調(diào)強放射治療；（2）意識清醒，具有正常的語言交流能力；（3）卡氏評分＞90 分；（4）知情同意參加本研究。按入院時間先后將患者分為對照組及觀察組，均為45 例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 一般資料

1.2 方法

兩組患者均給予放療常規(guī)護理：指導用軟毛刷含氟牙膏刷牙，勤漱口，保持口腔衛(wèi)生；口腔疼痛進食困難者，囑其三餐前含服普魯卡因混合液15m l（1%普魯卡因100ml+慶大霉素64 萬U+地塞米松5ml）減輕疼痛，增進食欲，避免食用粗硬、辛辣的食物，多飲水；指導張口功能鍛煉以及常規(guī)心理調(diào)適和用藥指導。觀察組在取得家屬配合的基礎上實施協(xié)同護理，由管床護士進行整體評估后，按照協(xié)同護理工作模式的相關知識，將功能鍛煉及飲食指導、藥物治療、口腔護理等系統(tǒng)化，制定成健康護理計劃，在放療中進行協(xié)同護理。具體措施如下：

1.2.1 飲食方面： 根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況協(xié)同家屬予飲食指導，在滿足機體能量的前提下，多補充優(yōu)質(zhì)蛋白及各種維生素、礦物質(zhì)，以易消化的半流質(zhì)食物為主，因口腔疼痛進食不足者，指導家屬及時予整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑營養(yǎng)補充。

1.2.2 藥物治療：家屬督促患者積極配合必要的氧霧治療以減輕口咽黏膜炎，提醒患者定期監(jiān)測血常規(guī)，白細胞低于3.0*109/L 應及時遵醫(yī)囑升白治療。

1.2.3 口腔護理：家屬協(xié)同督促患者進食后用含氟牙膏軟毛刷刷牙，勤漱口，每天至少5 次，出現(xiàn)口腔潰瘍時,局部噴灑重組人表皮生長因子[3]。

1.2.4 功能鍛煉：有研究報道長期堅持功能鍛煉可預防鼻咽癌放療后門齒距縮小，并能降低張口受限的發(fā)生率，提高生存質(zhì)量[4]。放療前教會患者及家屬功能鍛煉的方法，指導家屬協(xié)同督促患者每天進行鍛煉。①顳頜關節(jié)按摩，食指與中指并攏，放于臼齒處，由上至下環(huán)形按摩。②張口鍛煉，將嘴巴張至最大限度后堅持5 秒再放松。③叩齒運動，上下牙齒進行有節(jié)律的叩擊。④鼓腮運動，緊閉雙唇吸氣鼓腮，堅持5 秒再放松。⑤舌肌運動，將舌頭向嘴角兩側(cè)伸出，左右交替；舌頭抵住上顎彈動做彈舌運動。

1.3 評價方法

1.3.1 放療結(jié)束時按照放射治療腫瘤協(xié)作組（RTOG）的標準，將放射性口腔黏膜損傷分為5 級：無變化（0 級），充血并伴有輕度疼痛（1 級），有炎血性分泌物及有片狀黏膜炎并伴有中度疼痛（2 級），融合的纖維性黏膜炎并伴有重度疼痛（3 級），出現(xiàn)潰瘍出血，壞死（4 級）[5]。對比兩組患者黏膜急性放射損傷的發(fā)生情況。

1.3.2 安排專業(yè)人員對出院后的患者進行隨訪觀察，比較兩組患者出院后6 個月張口困難的發(fā)生情況。采用門齒距進行評估,正常成人自然開口度為3.7 ～4.5cm，采用正常組織晚期不良反應判定系統(tǒng)張口受限標準進行評定，此標準共分4 級[6]。I 級：張口受限，門齒距2.0 ～3.0cm；Ⅱ級：進干食困難，門齒距1.1 ～2.0c m；Ⅲ級：進軟食困難，門齒距0.5 ～1.0cm；IV 級：門齒距＜0.5cm，需鼻飼。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（x-±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者放射性口腔黏膜炎發(fā)生情況

觀察組患者口腔黏膜炎發(fā)生Ⅱ、Ⅲ級程度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.601，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者放射性口腔黏膜炎分度

2.2 兩組患者張口受限的發(fā)生情況

對照組張口受限的發(fā)生率及程度顯著高于觀察組，見表3。

表3 兩組患者張口受限發(fā)生程度及率

3.討論

多數(shù)頭頸部放療的患者會出現(xiàn)放療副反應，其中急性反應如放射性口腔黏膜炎嚴重可致患者進食困難進而造成營養(yǎng)不良降低患者對治療的耐受性及依從性，遠期的張口困難則會給患者的生活質(zhì)量帶來負面影響[7]。系統(tǒng)康復訓練可以改善急性放射副反應，使患者放療后張口受限及吞咽障礙得到部分緩解[8,9]。協(xié)同護理在有效地利用現(xiàn)有人力資源的情況下促進患者的功能康復[10]。通過本研究的結(jié)果可知，應用協(xié)同護理模式可降低患者放射性副反應的發(fā)生率及嚴重程度，提高患者的生活質(zhì)量及自我護理能力值得應用。