文丨熊智（四川省會(huì)理縣第二人民醫(yī)院）

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是將阿片類藥物與少量局麻藥物混合注入，使運(yùn)動(dòng)阻滯有效減少，使多數(shù)產(chǎn)婦均可在無痛情況下進(jìn)行下床走動(dòng)，有利于產(chǎn)婦更快分娩胎兒。但是，部分人對(duì)行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦在產(chǎn)程中走動(dòng)這一觀點(diǎn)仍抱有謹(jǐn)慎意見，認(rèn)為產(chǎn)程中產(chǎn)婦走動(dòng)存在一定的安全隱患。因此，接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦是否可在產(chǎn)程中走動(dòng)仍存在爭(zhēng)議。

可行走的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施，可使產(chǎn)婦在產(chǎn)程過程中以坐立或直立狀態(tài)，可自由選擇直立行走。從理論方面而言，產(chǎn)婦在產(chǎn)程中取直立位，可使盆腔容積增大，減少子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，使宮縮程度有效改善，促進(jìn)盆底肌肉松弛，使胎頭可順利下降，進(jìn)而縮短產(chǎn)程。但是，在實(shí)際臨床應(yīng)用過程中，可行走的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法所帶來的產(chǎn)科結(jié)局影響并不理想。

實(shí)施可行走硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，安全性是麻醉醫(yī)師首要關(guān)注問題，產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后，進(jìn)行直立行走是否存在不慎摔倒等問題仍是困擾麻醉醫(yī)師的首要問題。若產(chǎn)婦經(jīng)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后，在產(chǎn)程期間行走，若不慎摔倒，極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生。盡管至現(xiàn)今為止，臨床報(bào)告中可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛后直立行走過程中摔倒的產(chǎn)婦僅有1例，但是硬膜外分娩麻醉鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦是否可以在產(chǎn)程中行走問題仍值得產(chǎn)科麻醉醫(yī)師高度重視。因此，產(chǎn)婦采用可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛分娩麻醉方式后，一定確保無運(yùn)動(dòng)阻滯后，方可進(jìn)行產(chǎn)程中行走，同時(shí)由人在旁陪同。即使產(chǎn)婦硬膜外鎮(zhèn)痛后僅存在輕微運(yùn)動(dòng)阻滯，仍不可建議產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后在產(chǎn)程期間行走，可以采取坐位、半臥位、側(cè)臥位等取代行走，可以大大降低摔倒意外的發(fā)生，同時(shí)研究表明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)婦坐位或側(cè)臥位與直立行走相比，產(chǎn)程沒有明顯區(qū)別。

♀ 分娩與姿勢(shì)

產(chǎn)婦選擇自然分娩時(shí)，會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛，導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，增加血液中含有的腎上腺素皮質(zhì)激素及兒茶酚胺水平，導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，不利于產(chǎn)婦與胎兒健康。隨著人們生活水平提升，對(duì)生活質(zhì)量要求大幅提升，無痛分娩成為多數(shù)自然分娩產(chǎn)婦的選擇，其中硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)今臨床首選的局部麻醉方案。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是指局麻藥物復(fù)合小劑量阿片類藥物，達(dá)到相同鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，減少局麻藥物的有效濃度，有效阻滯感覺神經(jīng)的同時(shí)，減少局麻藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯作用。

正常分娩分為三個(gè)產(chǎn)程，第一產(chǎn)程中子宮每隔一段就會(huì)出現(xiàn)收縮，伴發(fā)胎兒進(jìn)入產(chǎn)道，子宮頸擴(kuò)張，產(chǎn)婦的腰背部、下腹部會(huì)出現(xiàn)疼痛感與酸痛感。進(jìn)入二產(chǎn)程后，子宮收縮規(guī)律，收縮力明顯增強(qiáng)，胎兒在產(chǎn)道中逐漸下降，壓迫盆腔，會(huì)陰擴(kuò)張，均會(huì)增加產(chǎn)婦的疼痛感，此時(shí)疼痛主要集中會(huì)陰部。進(jìn)入第三產(chǎn)程，胎兒娩出，子宮回縮，疼痛程度明顯減輕。

部分產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間在床上臥位等待，不僅會(huì)使產(chǎn)婦對(duì)分娩的疼痛感敏感度提升，增加產(chǎn)婦的疼痛感。產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程中保持直立位進(jìn)行行走時(shí)，使產(chǎn)婦的注意力轉(zhuǎn)移至直立行走，減輕疼痛感的同時(shí)，可幫助產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間有效縮短，更有利于產(chǎn)婦分娩。根據(jù)相關(guān)報(bào)告顯示，產(chǎn)程過程中產(chǎn)婦保持直立位，可使產(chǎn)程時(shí)間有效縮短，減少分娩中催產(chǎn)素與麻醉藥的使用劑量，降低胎心異常率，對(duì)提升新生兒Apgar評(píng)分，使產(chǎn)婦滿意度提升均具有重要意義。并非所有研究均證實(shí)支持上述論點(diǎn)，但是臨床公認(rèn)為產(chǎn)程中產(chǎn)婦走動(dòng)無害。但是，在進(jìn)入第二產(chǎn)程后，則不建議產(chǎn)婦直立行走，此階段胎頭逐漸娩出，產(chǎn)婦需要配合助產(chǎn)士與護(hù)士共同用力將胎兒娩出，此時(shí)取仰臥位更有利于胎兒娩出。因此，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦行走時(shí)仍選擇第一產(chǎn)程階段，以促進(jìn)第一產(chǎn)程時(shí)間縮短。

♀ 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中走動(dòng)安全性評(píng)價(jià)

以往，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛多采用高濃度局麻藥，具有較高的下肢運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生率，產(chǎn)婦經(jīng)鎮(zhèn)痛治療后，無法在產(chǎn)程期間站立或行走，且此階段產(chǎn)婦的下肢與會(huì)陰部處于完全麻木狀態(tài)，無法自主排尿，需要留置導(dǎo)尿管，進(jìn)一步限制產(chǎn)婦的活動(dòng)，但是第二產(chǎn)程中產(chǎn)婦無法主動(dòng)屏氣用力，導(dǎo)致產(chǎn)婦的自主性與自由性大幅降低，導(dǎo)致產(chǎn)婦的滿意度較低。隨著臨床對(duì)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的深入研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用低劑量局麻藥與阿片類藥物復(fù)合使用，可降低硬膜外局麻藥物濃度與有效劑量，進(jìn)而使產(chǎn)婦下肢運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生率顯著降低，有助于產(chǎn)婦在產(chǎn)程中下床活動(dòng)，減少器械助產(chǎn)機(jī)會(huì)的同時(shí)，使產(chǎn)婦的分娩自信心與自控能力大幅提升，提高產(chǎn)婦的滿意度。復(fù)合局部麻醉藥物行硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)，產(chǎn)婦在產(chǎn)程中可自由活動(dòng)下肢，自由選擇直立位、坐位，同時(shí)可減少尿管置入機(jī)會(huì)，減少產(chǎn)婦產(chǎn)程中護(hù)理負(fù)擔(dān)。產(chǎn)婦選擇直立位時(shí)，可幫助產(chǎn)婦緩解產(chǎn)痛，使產(chǎn)程時(shí)間有效縮短，提升產(chǎn)婦的自然分娩率。

硬膜外麻醉技術(shù)是一種低濃度的局部麻醉技術(shù)，可減少局麻藥的使用量，對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯程度最輕，可使產(chǎn)婦行走率增高，是一種可是產(chǎn)婦在產(chǎn)程中自由行走活動(dòng)的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)。臨床仍存在部分產(chǎn)婦行硬膜外麻醉后，處于直立位時(shí)出現(xiàn)低血壓、頭暈等癥狀，導(dǎo)致產(chǎn)婦行走過程中摔倒。因此，針對(duì)行硬膜外麻醉產(chǎn)婦想要直立行走前，應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦的下肢活動(dòng)能力進(jìn)行檢查評(píng)估，確定下肢活動(dòng)能力良好后方可讓產(chǎn)婦在產(chǎn)程中直立行走，同時(shí)產(chǎn)婦行走過程中仍需由家屬或護(hù)士在旁陪伴幫扶，以免產(chǎn)婦在產(chǎn)程行走過程中突發(fā)意外。

♀ 硬膜外鎮(zhèn)痛的實(shí)施方法

硬膜外麻醉不僅需要達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，而且需要保證產(chǎn)婦在產(chǎn)程中無運(yùn)動(dòng)阻滯作用，鑒于此，要同時(shí)滿足以上兩點(diǎn)需求，需要具備以下四點(diǎn)特征：第一，選擇具有明顯感覺運(yùn)動(dòng)阻滯分離特性的局麻藥物，分娩鎮(zhèn)痛時(shí)首選羅哌卡因，具有良好的感覺阻滯作用，運(yùn)動(dòng)阻滯較輕。第二，局麻藥配置過程中應(yīng)使鎮(zhèn)痛濃度達(dá)到最低有效濃度，以保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，減少局麻藥對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響。第三，行硬膜外麻醉時(shí)，應(yīng)利用阿片類藥物與局麻藥二者間的協(xié)同作用，采用復(fù)合用藥方案，以減少單獨(dú)使用局麻藥物的藥物使用量。第四，采用產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛（PCEA）給藥方式，由產(chǎn)婦根據(jù)產(chǎn)程中的疼痛程度等級(jí)與自身疼痛敏感性給藥，以最少的給藥劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果，使麻醉藥的藥量控制具有個(gè)體化、科學(xué)化的特征。

綜上所述，可行走硬膜外分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦在產(chǎn)程中可以行走是具有理論依據(jù)支持的，但是在實(shí)際操作過程中，產(chǎn)婦及醫(yī)護(hù)人員均需多加注意，產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后，應(yīng)由麻醉醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦的運(yùn)動(dòng)阻滯情況進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，保證產(chǎn)婦無運(yùn)動(dòng)阻滯后，方可建議產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后在產(chǎn)程內(nèi)行走，同時(shí)行走時(shí)間仍在第一產(chǎn)程內(nèi)，進(jìn)入第二產(chǎn)程期同樣不建議產(chǎn)婦行走。若產(chǎn)婦存在輕微甚至明顯的運(yùn)動(dòng)阻滯，產(chǎn)婦均不可在產(chǎn)程內(nèi)行走，從而以最大程度保證產(chǎn)婦安全。