曹雪琴 張艷林 何磊磊（通訊作者）

（1 蘇州市獨(dú)墅湖醫(yī)院< 蘇州大學(xué)附屬獨(dú)墅湖醫(yī)院> 內(nèi)分泌科 江蘇 蘇州 215000）

（2 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江蘇 蘇州 215004）

（3 蘇州市獨(dú)墅湖醫(yī)院< 蘇州大學(xué)附屬獨(dú)墅湖醫(yī)院> 婦產(chǎn)科 江蘇 蘇州 215000）

更年期綜合征又稱圍絕經(jīng)期綜合征，主要是卵巢功能衰退、雌激素水平降低，導(dǎo)致自主神經(jīng)紊亂引起的一系列癥候群，失眠是其中最常見的癥狀之一[1,2]。目前對圍絕經(jīng)期睡眠障礙的研究甚少，且臨床研究中使用的藥物規(guī)格、治療時(shí)間及入選標(biāo)準(zhǔn)等存在差異，對研究結(jié)果影響頗大。本研究對圍絕經(jīng)期綜合征伴有睡眠障礙的患者進(jìn)行米氮平聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療，觀察其臨床效果并分析治療的安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院2017 年1 月—2019 年1月門診收治的108 例存在睡眠障礙的圍絕經(jīng)期綜合征患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[1]中關(guān)于圍絕經(jīng)期診斷的標(biāo)準(zhǔn)，且存在睡眠障礙；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)[3](Pittsburgh sleep quality index,PSQI)評分＞7 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎疾病、意識不清、有精神問題無法配合者。依據(jù)治療方法分為觀察組（54 例）和對照組（54 例），觀察組年齡（52.5±4.3）歲；發(fā)病時(shí)間（8.1±2.6）月；治療前PSQI 評分（15.12±2.37）分。對照組年齡（51.9±4.1）歲；發(fā)病時(shí)間（7.9±2.1）月；治療前PSQI 評分（14.98±2.13）分。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組給予米氮平聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療[4](cognitive behavior therapy,CBT)。睡前1 小時(shí)溫水送服米氮平片（規(guī)格：30mg/片）1/2 片，每日一次，一周后增加至一次一片，每日一次，持續(xù)服用8 周；采用認(rèn)知行為療法干預(yù)[5]：首先不要刻意制定睡眠目標(biāo)、過分夸大失眠帶來的不良后果，幫助患者重新認(rèn)識睡眠；其次，向患者宣教圍絕經(jīng)期出現(xiàn)睡眠障礙的病因，告知目前干預(yù)方式多樣且均取得良好的效果；最后，訓(xùn)練患者形成“床就是睡覺的”潛意識，不在床上做和睡眠不相關(guān)的活動，可通過播放輕音樂、看書等促進(jìn)睡眠，感到困倦時(shí)才上床睡覺。對照組給予戊酸雌二醇聯(lián)合黃體酮軟膠囊的激素替代治療。服用方法：口服戊酸雌二醇片（規(guī)格：1mg/片）1 片，每日一次，連續(xù)服用21 天；黃體酮軟膠囊（規(guī)格：0.1g/片）從治療第12 天開始口服，每日一次，每次一片，連服10 天，間隔7 天后開始第二療程，療程結(jié)束，觀察臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 睡眠評估 采用PSQI 評分評判睡眠改善情況，本量表包含24 項(xiàng)評價(jià)項(xiàng)目，包括睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙等，總分 21 分，得分越低表示睡眠質(zhì)量越高。

1.3.2 評價(jià)兩組患者的臨床療效 采用PSQI 評分減分率判定睡眠療效，減分率＝（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：癥狀徹底消失，減分率≥75%；顯著改善：癥狀明顯改善，減分率50%-74%；進(jìn)步：癥狀有所改善，減分率25%-49%；其余視為無效，減分率＜25%?？傆行?痊愈率+顯著改善率+進(jìn)步率。

1.3.3 不良反應(yīng) 治療8 周后采用不良反應(yīng)量表[6](treatment emergent symptom scale,TESS)評價(jià)不良反應(yīng)情況，該量表將34 項(xiàng)癥狀歸納為6 組癥狀，依次為不良反應(yīng)行為、實(shí)驗(yàn)室檢查、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、自主神經(jīng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀以及其他不良反應(yīng)。各項(xiàng)得分累加，總分越高表示不良反應(yīng)越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后PSQI 評分比較

治療前，兩組患者PSQI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療8 周后，觀察組和對照組的PSQI 評分分別為（6.59±2.21）分、（10.57±1.95）分，均低于治療前的PSQI評分[分別為（14.98±2.13）分、（15.12±2.37）分]，且治療后的觀察組PSQI 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜ 0.05 或P＜0.01)。見表1。

表1 兩組患者治療前后PSQI 評分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后PSQI 評分比較（±s，分）

觀察組 54 14.98±2.13 6.59±2.21 ＜0.05對照組 54 15.12±2.37 10.57±1.95 0.323 9.923 0.747 ＜0.01＜0.05 t P

2.2 兩組患者的臨床療效比較

米氮平聯(lián)合認(rèn)知行為療法組的治療總有效率為88.89%，戊酸雌二醇和黃體酮的激素替代治療組的治療總有效率為77.78%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療后，兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)均較輕微，觀察組患者的不良反應(yīng)量表評分為（2.19±0.83）分，對照組為（3.51±1.24）分，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。觀察組出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要為嗜睡17 例，體重增加11 例（平均每例增加1.6kg，最多增加3.0kg），食欲減退和厭食9 例，口干6 例，頭痛5 例；對照組主要不良反應(yīng)為口干14 例，食欲減退和厭食13 例，體重增加9 例，體重減輕8 例，嗜睡8 例，頭痛、頭昏5例，暫時(shí)性皮膚紅斑2 例。對癥處理后，癥狀均能明顯緩解，且實(shí)驗(yàn)室檢查均未見明顯異常。見表3。

表3 兩組患者治療后TESS 評分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療后TESS 評分比較（±s，分）

組別 n TESS 評分觀察組 54 2.19±0.83對照組 54 3.51±1.24 6.501 t P＜0.01

3.討論

在女性中，失眠、血管舒縮性癥狀和抑郁常在絕經(jīng)后同時(shí)出現(xiàn),引起健康問題和生活質(zhì)量下降[2,5]。更年期的睡眠障礙包括入睡困難、頻繁的夜醒以及低質(zhì)量的睡眠，主要與衰老的生理變化、絕經(jīng)相關(guān)的癥狀、壓力、情緒癥狀和慢性健康問題相關(guān)[2]。更年期激素替代治療（HRT）可改善圍絕經(jīng)期綜合征的癥狀，但可能帶來子宮內(nèi)膜增生、不規(guī)則陰道出血或乳腺腫塊等不良影響[7]，因此對以精神癥狀為突出表現(xiàn)的此類病人首選抗抑郁藥物治療，而長期益處也可以通過CBT 和有氧運(yùn)動等非藥物治療來實(shí)現(xiàn)。

米氮平作為最早發(fā)現(xiàn)的對去甲腎上腺素和5-羥色胺的二次攝取均具有抑制作用的抗抑郁藥物，可通過拮抗中樞突觸前膜α2 受體而增強(qiáng)腎上腺素能的神經(jīng)傳導(dǎo)[8]，對快感缺乏、精神運(yùn)動性抑制、睡眠欠佳（早醒）均有療效。Thase ME 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，米氮平可顯著縮短入睡潛伏期，增加睡眠總時(shí)間，提高睡眠效率。心理治療常用于睡眠障礙的輔助治療，以認(rèn)知的改善、心理放松治療、家庭成員輔助等為手段，讓正確認(rèn)識疾病，增加治療的信心[4]。本研究在米氮平治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用認(rèn)知行為療法，結(jié)果顯示觀察組患者PSQI 評分顯著低于治療前及對照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05 或P＜0.01)，說明觀察組患者睡眠質(zhì)量改善明顯，睡眠效率提高。

米氮平的耐受性好、起效迅速，且抗膽堿能作用極微弱，不影響心血管系統(tǒng)[8]。本研究顯示兩組不良反應(yīng)均較輕，停藥后即緩解，觀察組TESS 評分低于對照組,且總有效率高于對照組，達(dá)到88.89%。綜上，米氮平聯(lián)合認(rèn)知行為療法應(yīng)用于圍絕經(jīng)期睡眠障礙的患者，可有效降低其負(fù)性情緒的發(fā)生，改善睡眠障礙癥狀，提高生活質(zhì)量，且安全性好，值得臨床應(yīng)用。