韓佳濱 岳桂芳 王立新 弭曉丹

[摘要] 目的 探討床旁超聲指導重癥膿毒癥患者早期液體復蘇治療的臨床應用價值。 方法 將2018年4月～2019年12月收治的98例重癥膿毒癥患者作為研究對象，按照液體復蘇治療期間相關指標監(jiān)測的不同分為對照組（49例）和觀察組（49例）。所有患者均接受液體復蘇治療，對照組以脈搏指示劑持續(xù)心排血量法（Pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）監(jiān)測患者的血容量指數(shù)，觀察組在液體復蘇期間應用床旁超聲對患者的下腔靜脈內徑進行監(jiān)測。對比兩組患者中心靜脈壓（Central venous pressure，CVP）、平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）、中心靜脈血氧飽和度（Systemic central venous oxygen saturation，ScvO2）指標水平的變化，并比較兩組患者液體復蘇達標率、液體復蘇用量、血管活性藥物用量、肺水腫發(fā)生情況及28 d病死率。 結果 治療前兩組患者的CVP、MAP、ScvO2指標水平對比無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;液體復蘇6 h、12 h后兩組患者的CVP、MAP、ScvO2指標水平對比也均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組患者的液體復蘇達標率在液體復蘇6 h、24 h、36 h的時間節(jié)點均高于對照組，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組液體復蘇用量少于對照組，有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組血管活性藥物用量少于對照組，但對比無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組液體復蘇期間肺水腫發(fā)生率低于對照組，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者28 d病死率對比無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結論 重癥膿毒癥患者在行早期液體復蘇期間采用床旁超聲作為參考，能改善患者的血流動力學指標，提高液體復蘇的效果，減少復蘇時間和液體、藥物用量，應用價值高。

[關鍵詞] 重癥膿毒癥;液體復蘇;床旁超聲;血流狀態(tài);腎臟替代療法

[中圖分類號] R459.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）18-0101-03

Analysis of clinical application value of bedside ultrasound in guiding early fluid resuscitation in patients with severe sepsis

HAN Jiabin1? ?YUE Guifang2? ?WANG Lixin1? ?MI Xiaodan1

1.Department of Critical Care Medicine， Affiliated Hospital of Binzhou Medical College， Binzhou 256600， China; 2.Department of Anesthesiology， Affiliated Hospital of Binzhou Medical College， Binzhou? ?256600， China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of bedside ultrasound in guiding early fluid resuscitation in patients with severe sepsis. Methods A total of 98 patients with severe sepsis admitted from April 2018 to December 2019 were taken as the research object， and were divided into a control group（49 cases） and an observation group（49 cases） according to the different relevant indicators monitoring during the fluid resuscitation treatment. All patients received fluid resuscitation. The pulse indicator continuous cardiac output（PICCO） was used to monitor the patient's blood volume index in the control group. The bedside ultrasound was used to monitor the inner diameter of the patient's inferior vena cava during fluid resuscitation in the observation group. The changes of central venous pressure（CVP）， mean arterial pressure（MAP）， and central venous oxygen saturation（ScvO2） indexes were compared between the two groups. The standard rate of fluid resuscitation， the dosage of fluid resuscitation， the dosage of vasoactive drugs， the incidence of pulmonary edema and the 28 day mortality were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference in the CVP， MAP， ScvO2 index levels between the two groups before treatment（P>0.05）. And there was no statistically significant difference in the CVP， MAP， and ScvO2 index levels of the two groups after 6 and 12 hours of fluid resuscitation（P>0.05）. The compliance rate of the fluid resuscitation of the observation group was higher than that of the control group at 6 h， 24 h and 36 h of fluid resuscitation， with significant difference（P<0.05）. The amount of fluid resuscitation in the observation group was less than that in the control group（P<0.05）. The amount of vasoactive drugs in the observation group was less than that in the control group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. The incidence of pulmonary edema in the observation group during fluid resuscitation was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in 28 day mortality between the two groups（P>0.05）. Conclusion The use of bedside ultrasound as a reference during early fluid resuscitation in patients with severe sepsis can improve the patient's hemodynamic indicators， improve the effect of fluid resuscitation， reduce the recovery time and the amount of fluid and drugs， and has high application value.

[Key words] Severe sepsis; Fluid resuscitation; Bedside ultrasound; Blood flow status; Renal replacement therapy

重癥膿毒癥患者的治療首先是予以充分的液體復蘇糾正膿毒性休克，目的使患者的血容量得到補充，以保障各個臟器最基本的血流灌注[1]。因此早期液體復蘇是治療重癥膿毒癥的關鍵，在液體復蘇期間臨床通常會通過PICCO監(jiān)測CVP、ScvO2等指標來明確患者的血容量，但PICCO置管難度較大，耗時較長，且在置管后可能出現(xiàn)出血、氣胸等并發(fā)癥。由于治療的目標群體是重癥膿毒癥患者，因上述并發(fā)癥的影響，患者的病情可能會加重，增加治療的難度。下腔靜脈（Inferior vena cave，IVC）毗連右心房，可在一定程度上反映血容量，而通過床旁超聲系統(tǒng)能以無創(chuàng)的方式對該指標進行監(jiān)測，極大降低了血容量的監(jiān)測難度。本次研究以我院接收的98例患者為觀察對象，探討床旁超聲在液體復蘇指標監(jiān)測中的意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)倫理委員會批準，將2018年4月～2019年12月收治的98例重癥膿毒癥患者作為研究對象，按照液體復蘇期間指標監(jiān)測方法的差異分為對照組和觀察組，每組49例。納入標準：①符合《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[2]中的診斷者;②患者家屬同意參與本次研究;③治療期間相關資料保存完整者。排除標準：①存在PICCO置管禁忌或無法使用超聲進行監(jiān)測者;②合并惡性腫瘤、肝腎功能嚴重不全等嚴重疾病者。對照組中，男31例，女18例;年齡44～78歲，平均（61.41±5.72）歲;APACHE Ⅱ評分15～26分，平均（21.44±2.12）分。觀察組中，男30例，女19例;年齡42～81歲，平均（61.55±5.80）歲;APACHE Ⅱ評分15～26分，平均（21.35±2.20）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者在確診為重癥膿毒癥伴膿毒性休克后，立即選擇早期液體復蘇治療以及其他常規(guī)對癥治療。（1）對照組以PICCO置管監(jiān)測患者的CVP、血容量指數(shù)（Intrathoracic blood volume index，ITB-VI）、肺血管通透指數(shù)（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）等指標，通過上述指標指導早期液體復蘇的管理。（2）觀察組以床旁超聲指導液體復蘇，對患者的IVC、心尖四瓣等進行掃描，計算射血分數(shù)、心臟排血量。此外在M模式下設定取樣標線，測量呼氣及吸氣IVC的內徑，得出IVC呼吸變異率。以IVC內徑變化、變異率等指標完成液體復蘇。液體復蘇目標：MAP>65 mmHg，靜脈血氧飽和度（ScvO2）>70%，尿量>0.5 mL/（h·kg）[3]，以保障患者機體內環(huán)境平衡（包括水平衡、電解質平衡、酸堿平衡、營養(yǎng)平衡、免疫平衡等），糾正患者的膿毒性休克。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組患者液體復蘇期間的CVP、MAP、ScvO2水平，對比時間節(jié)點為治療前、液體復蘇6 h、液體復蘇12 h。

（2）對比兩組患者液體復蘇達標率，對比的時間節(jié)點選擇為液體復蘇6 h、液體復蘇24 h、液體復蘇36 h。

（3）對比患者液體復蘇用量、血管活性藥物用量。

（4）對比兩組患者的肺水腫發(fā)生情況及28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對資料進行分析處理，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者液體復蘇期間CVP、MAP、ScvO2水平比較

治療前兩組患者的CVP、MAP、ScvO2指標水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;液體復蘇6 h、12 h后兩組患者的CVP、MAP、ScvO2指標水平對比，差異也均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者液體復蘇達標率比較

觀察組患者的液體復蘇達標率在液體復蘇6 h、24 h、36 h的時間節(jié)點均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者液體復蘇用量、血管活性藥物用量比較

觀察組液體復蘇用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組血管活性藥物用量少于對照組，但無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者肺水腫發(fā)生情況及28 d病死率比較

觀察組液體復蘇期間肺水腫發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者28 d病死率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

重癥膿毒癥患者的一大表現(xiàn)是膿毒性休克，予以此類患者早期液體復蘇，提高患者機體的血流灌注是治療的關鍵[4-5]。在液體復蘇的過程中需要對患者的血流動力學指標進行監(jiān)測以達到液體復蘇的目標[6-8]。既往多選擇PICCO置管，通過對肺部溫度稀釋、動脈脈搏曲線分析的方式將血流動力學指標以壓力監(jiān)測的方法轉化為容量監(jiān)測，該方法能夠獲取較為準確的血流動力學指標水平。同時相關研究已證明通過PICCO置管指導液體復蘇的執(zhí)行過程符合重癥膿毒癥患者的治療需要[9-11]。但也有報道指出，PICCO置管的操作復雜且耗時較長，重癥膿毒癥患者的治療可能被耽誤，此外還有氣胸等并發(fā)癥的風險。床旁超聲也可對血流動力學指標進行監(jiān)測，通過下腔靜脈等完成對血流動力學指標的估算，相較于PICCO置管的優(yōu)勢是操作簡便，且是無創(chuàng)的監(jiān)測方法[12-15]。

本次研究中兩組患者的CVP、MAP、ScvO2指標在液體復蘇6 h、12 h的對比中均未見明顯差異，說明兩種監(jiān)測方式均能夠滿足指導液體復蘇治療的需要，均能夠使患者的CVP、MAP、ScvO2指標得到改善，保障機體臟器的血流灌注。但在液體復蘇6 h、24 h、36 h的對比中，觀察組存在明顯優(yōu)勢，表明床旁超聲更能夠滿足患者達到液體復蘇的目標水平，推測這可能與床旁超聲是無創(chuàng)的監(jiān)測方式相關，無創(chuàng)監(jiān)測對機體內在影響更小，而PICCO置管對機體有一定損傷。該情況也表現(xiàn)在兩組患者液體復蘇用量的對比中，觀察組患者更早的達到液體復蘇目標水平，相應的液體用量也更少，患者的液體需求也更少。本次研究結果還提示，通過床旁超聲指導液體復蘇患者的肺水腫發(fā)生率低于PICCO置管，表明無創(chuàng)的監(jiān)測方式安全性更高，對降低并發(fā)癥有明顯意義。但兩組患者的28 d病死率對比無明顯差異，這說明兩種監(jiān)測液體復蘇的方式均能夠滿足治療需要，也患者的最終治療效果無明顯關系。

床旁超聲與PICCO置管均能夠滿足指導重癥膿毒癥患者的早期液體復蘇的需要，但床旁超聲作為無創(chuàng)的監(jiān)測方式在并發(fā)癥、減少液體復蘇用量等方面存在一定優(yōu)勢，因此更建議采用床旁超聲進行液體復蘇的監(jiān)測和指導。

[參考文獻]

[1] 卿楠，李晶文，頡永樂，等. 中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差對膿毒癥休克患者早期液體復蘇指導價值的臨床研究[J]. 臨床薈萃，2019，34（10）：907-910.

[2] 高戈，馮喆，常志剛，等. 2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J]. 中華危重病急救醫(yī)學，2013，25（8）：501-505.

[3] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會. 中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）[J]. 中華危重病急救醫(yī)學，2015，（6）：401-426.

[4] 江其影，黃櫻菲，陳矛，等. 床旁超聲指導膿毒性休克患者早期液體復蘇研究[J]. 創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學，2019， 7（2）：112-117.

[5] 要莉莉，賈麗靜，段希潔，等. 床旁超聲指導重癥膿毒癥患者早期液體復蘇的臨床應用價值[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志，2019，18（12）：1320-1323.

[6] 羅彬，王霞，姜雯娟. 床旁超聲監(jiān)測下腔靜脈內徑在指導膿毒性休克患者早期液體復蘇治療中的應用[J]. 新疆醫(yī)學，2017，47（12）：1406-1408.

[7] 王守君，翟萍，王世富. 床旁超聲指導感染性休克患者液體復蘇的研究[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2016，19（12）：1709-1712.

[8] 陳啟明，熊煥宏，朱思奇，等. 急性重癥胰腺炎早期高滲鹽水液體復蘇的臨床觀察[J].臨床藥物治療雜志，2017，15（10）：31-34.

[9] 劉拴虎，劉雅麗，劉陽，等. 超聲探測下腔靜脈快速評估高齡膿毒癥休克患者血容量的價值[J]. 中國老年學雜志，2013，33（13）：3210-3211.

[10] 董巖，楊立新，梁偉，等. 下腔靜脈內徑呼吸變異度對休克患者容量反應性的評估價值[J]. 中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2017，9（2）：124-127.

[11] 盧燕，李學莉，沙玉霞. 床旁超聲監(jiān)測△IVC指導膿毒性休克液體復蘇的臨床研究[J].寧夏醫(yī)學雜志，2018， 40（9）：850-852.

[12] 葉先欽，許偉珍，莫建偉，等. 超聲測量下腔靜脈變異度在顱腦術后合并急性呼吸窘迫綜合征患者液體管理中的臨床應用分析[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新，2017，14（29）：41-44.

[13] 楊智凱，楊茹珺. 床旁超聲檢測下腔靜脈直徑快速評估創(chuàng)傷性休克患者血容量臨床探討[J]. 中外醫(yī)療，2018， 37（26）：113-115.

[14] 林策，王志翊，陳大慶. 床旁超聲檢測下腔靜脈直徑快速評估老年創(chuàng)傷性休克患者血容量臨床價值探討[J]. 浙江醫(yī)學，2015，37（10）：877-879.

[15] 衛(wèi)茂華，袁靈，王貴強，等. 床旁超聲在急性重癥胰腺炎早期液體復蘇的療效評估[J].四川醫(yī)學，2016，37（3）：344-346.

（收稿日期：2020-02-07）