卜慶云 鄭雅各 尹文州 印竹勝 郭盈盈 楊霞

[摘要] 目的 探討不同介入方案治療急性下肢靜脈血栓（DVT）的臨床效果與安全性。 方法 選取我院2015年1月～2019年12月介入科收治的急性DVT患者54例作為研究對象，按照治療方式的不同分為研究組27例和對照組27例。研究組采用血管腔內綜合治療，對照組采用導管介導溶栓治療，比較兩組患者療效評價、治療前后膝上、下15 cm與患肢周徑差、治療前后皮膚腫脹張力、靜脈通暢率、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生情況。 結果 經(jīng)治療后研究組患者膝上、下15 cm與患肢周徑差均短于對照組（P<0.05）;經(jīng)治療后研究組患者皮膚腫脹張力恢復程度顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）;經(jīng)治療后研究組患者靜脈通暢率顯著高于對照組（P<0.05）;研究組治療有效率顯著高于對照組（P<0.05）;研究組患者住院時間明顯少于對照組，且其并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。 結論 血管腔內綜合介入治療能夠有效改善患者下肢癥狀，提高DVT恢復情況，降低并發(fā)癥的發(fā)生，從而有效提高患者生活質量，為臨床治療DVT提供重要參考。

[關鍵詞] 急性下肢深靜脈血栓;血管腔內綜合治療;導管介導溶栓治療;患肢周徑差;靜脈通暢率

[中圖分類號] R543.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）18-0093-05

Comparison of clinical effects and safety of different interventional schemes in the treatment of acute lower extremity venous thrombosis

BU Qingyun? ?ZHENG Yage? ?YIN Wenzhou? ?YIN Zhusheng? ?GUO Yingying? ?YANG Xia

Intervention Therapy Department， Xuzhou Traditional Chinese Medicine Hospital in Jiangsu Province， Xuzhou? ?221000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect and safety of different interventional schemes in the treatment of acute lower extremity deep venous thrombosis（DVT）. Methods Fifty-four patients with acute DVT admitted to the intervention therapy department from January 2015 to December 2019 in our hospital were selected as the research object， and were divided into a research group? 27 cases? and a control group 27 cases? according to different treatment methods. The study group received intravascular combined therapy， and the control group received catheter-mediated thrombolysis therapy. The efficacy evaluation， the circumference difference between the healthy and affected limbs at 15 cm above and below the knee before and after treatment， the skin swelling tension before and after treatment， the venous patency rate， the length of hospital stay and the occurrence of complications between the two groups were compared. Results After treatment， the circumference difference between the healthy and affected limbs at 15 cm above and below the knee in the study group was shorter than that of the control group（P<0.05）. After treatment， the recovery of skin swelling and tension in the study group was significantly better than that of the control group（P<0.05）. The venous patency rate of the study group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. The treatment efficiency of the study group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. The hospital stay of the study group was significantly shorter than that of the control group， and the incidence of complications in the study group was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Intravascular combined intervention therapy can effectively improve patients' lower extremity symptoms， improve DVT recovery and reduce the occurrence of complications， thus improving the patient's quality of life and providing an important reference for clinical treatment of DVT.

[Key words] Acute lower extremity deep venous thrombosis; Intravascular combined therapy; Catheter-mediated thrombolytic therapy; Difference in peripheral diameter of affected limbs; Venous patency rate

下肢深靜脈血栓形成（Thrombosis of Deep vein of lower extremities，DVT），又稱下肢深靜脈血栓，是臨床常見的血管疾病，其具有發(fā)病率高、致殘率高和并發(fā)生癥發(fā)生率等特點，嚴重影響患者的生活質量[1]。下肢深靜脈血栓形成的致病原因主要為靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)和靜脈壁損傷等。目前臨床上常見的治療方法為抗凝、介入、溶栓、手術等，但據(jù)報道[2]，DVT患者接受單純的抗凝治療后仍會出現(xiàn)血栓后綜合征，其療效令人擔憂。因此，為提高DVT療效，尋找科學有效的介入治療方案顯得尤為關鍵。近年來，血管腔內綜合治療引起了廣大專家的關注，主要包括導管介導溶栓術、下腔靜脈濾器植入術和留置導管溶栓等，對于DVT患者療效較為顯著[3]。本文對我院2015年1月～2019年12月54例確診為DVT患者進行回顧分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月～2019年12月介入科收治的急性DVT患者54例作為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18歲;（2）經(jīng)影像學檢查確診為急性下肢DVT[4];（3）發(fā)病時間<7 d。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腎器官功能異常者;（2）存在凝血功能障礙者;（3）近期外科手術、外傷史或出血史者。54例研究對象隨機分為研究組和對照組，各27例。見表1。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，且患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者行導管介導溶栓術。具體操作：患者取仰臥位，下肢深靜脈順行造影經(jīng)健側股靜脈穿刺，了解下腔靜脈是否通暢，并行下腔靜脈濾器置入，根據(jù)術前下肢深靜脈造影情況，若腘靜脈顯示，則根據(jù)其下肢DVT時間于腘窩處作橫切口，在腘靜脈處穿刺，將溶栓導管放置于骼靜脈和股靜脈;若腘靜脈未顯示，可以經(jīng)足背靜脈加壓泵入尿激酶溶栓治療，促進下肢靜脈血栓消融，2日后復查，若腘靜脈顯示，則置管溶栓，隨后將溶栓導管和注射泵相連，靜推注尿激酶（天津生物化學制藥有限公司;國藥準字H12020492，規(guī)格：50萬U），速率為30萬U/（0.5～1）h。根據(jù)患者恢復情況，溶栓時間為5～7 d，尿激酶的劑量為（20～30）萬U/次，稀釋液的劑量為100～250 mL。注射時采用微量泵注射，每次注射時間為30～90 min，每天2次。采用靜脈注射肝素（北京賽升藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11020362，規(guī)格：2 mL：12 500萬U）（380～550）U/h，時間視凝血功能復查情況而定。

研究組患者行血管腔內綜合治療。具體操作：術前對患者進行下肢靜脈Dupelx檢查和靜脈順行造影，目的是確定患者下肢深靜脈血栓的范圍和位置，以有針對性地選擇介入治療方案。采用Seldinger技術于健側股靜脈或右頸靜脈進行穿刺，行下腔靜脈造影，測定寬度后行左右腎靜脈造影，確定腎靜脈開口位置后，將置入濾器于右腎靜脈開口下5～10 mm處釋放，于正側位觀察釋放位置及效果，并行下腔靜脈造影，以更準確地確定置入濾器的位置?；颊呷⊙雠P位，于膝關節(jié)上、下及踝關節(jié)上10 cm處均使用止血帶，將患者淺靜脈扎緊，隨后于足背行下肢深靜脈造影，確定行穿刺的靶血管。行局部麻醉后，于患側腘靜脈或（和）股靜脈穿刺，穿刺成功后，在導絲的保護下，將5 F溶栓導管置入血栓處，由遠心端向近心端噴灑尿激酶，劑量為30萬U，以50～100 mL生理鹽水稀釋，噴灑范圍主要是在溶栓導管溶栓段。術后繼續(xù)經(jīng)留置導管行溶栓治療，每間隔2～3天經(jīng)留置導管復查造影，了解血栓消融情況，并根據(jù)復查造影表現(xiàn)，調整溶栓導管位置，直至復查造影顯示腘靜脈、股靜脈、髂靜脈內血栓消融，若造影結果顯示髂總靜脈殘留閉塞或狹窄，可采用球囊血管擴張術，若術后仍殘留閉塞或狹窄，則可行支架置入術。

上述所有患者于住院期間及出院后給予華法林（上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31022123，規(guī)格：2.5 mg×60支）3～6 mg/d進行抗凝治療，治療時間為3～6月。如在抗凝治療結束后出現(xiàn)血栓復發(fā)情況，則選擇終身抗凝治療。在抗凝期間，定期進行凝血四項和D-二聚體復查，于術后1、2、3、6、12、24個月復查雙下肢和腹部大血管彩色超聲，隨訪1年。

1.3 觀察指標

1.3.1 大小腿腫脹情況? 計算并記錄治療前后膝上、下15 cm與患肢周徑差以及治療前后皮膚腫脹情況，評估大腿和小腿消腫情況。一般采用皮膚腫脹張力為記錄指標：腫脹明顯，張力高;中度腫脹，張力中等;腫脹不明顯，無張力。

1.3.2 下肢靜脈通暢度? 根據(jù)靜脈通暢度評分標準[5]，比較分析兩組患者下肢靜脈通暢度，評分標準為：患肢每段靜脈完全通暢計0分，部分通暢計1分，不通暢計2分;下腔靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段及下段、髂總靜脈、髂外靜脈和腘靜脈評分之和記為靜脈通暢度總分;靜脈通暢率（%）=（治療前靜脈通暢度得分-治療后靜脈通暢度得分）/治療前靜脈通暢度得分×100%。

1.3.3 并發(fā)癥和住院情況? 觀察并比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括血尿、肺栓塞和皮下淤血等，并比較兩組患者的住院時間。

1.3.4 療效評價? 根據(jù)《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識》[6]，對兩組患者治療效果進行評價。評價標準：患肢周徑、活動度和張力恢復正常，與健側相比，恢復周徑差不超過1.0 cm，造影提示血流基本全部恢復正常，側支血管未見異常，對比劑無滯留，血管壁光滑為優(yōu);患肢周徑、活動度和張力基本恢復正常，與健側相比，恢復周徑差在1.0～1.5 cm間，造影提示血流部分恢復，有少量側支血管可見，對比劑無顯著滯留，血管壁較為光滑為良;患肢周徑、活動度和張力有明顯改善，與健側相比，恢復周徑差超過1.5 cm，造影提示血流部分恢復正常，有較多側支血管可見，對比劑有輕微滯留，血管壁欠光滑為中;未達到上述標準為差。臨床治療有效率（%）=（總例數(shù)-差例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者膝上、下15 cm與患肢周徑差比較

比較分析兩組患者患肢周徑差，見表2。研究結果顯示，兩組患者治療前膝上、下15 cm與患肢周徑差無顯著差異（P>0.05）;治療后兩組患者膝上、下15 cm與患肢周徑差均有明顯縮短，且研究組恢復程度明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者皮膚腫脹張力比較

治療前兩組患者皮膚腫脹張力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者皮膚腫脹張力均有顯著緩解，且研究組恢復程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者靜脈通暢程度比較

見表4。兩組患者治療前靜脈通暢度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;經(jīng)治療后，兩組患者靜脈通暢率分別為60.09%和70.75%，研究組患者靜脈通暢率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組療效評價比較

2.5 兩組患者住院時間和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

見表6。研究組患者住院時間明顯少于對照組，且其并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

近年來，全國乃至全球急性下肢DVT的發(fā)病率逐年升高，其致病因素較為復雜，主要是血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷以及靜脈血流淤滯等[7]。治療DVT的關鍵即為溶解血栓，使機體血流恢復正常，并且保護靜脈瓣功能，最終起到良好的治療效果，提高患者生活質量。臨床上治療DVT的手段主要有抗凝、系統(tǒng)溶栓、手術取栓以及相應的介入治療等[8-9]，其中單純抗凝和溶栓易引發(fā)血栓綜合征和肺栓塞等，治療效果較差。同時，外科手術取栓易受到近心端靜脈瓣膜或醫(yī)師經(jīng)驗不足不能有效判斷血栓殘留情況等的影響。不同介入方案對于治療急性DVT治療效果存在差異。

導管介導溶栓為介入手段之一，其主要經(jīng)靜脈造影于靜脈血栓中置入導管，并通過導管注入藥物，隨即起到溶解血栓的作用。本研究中，對照組患者采用導管介導溶栓，其局限性在于無法阻止脫落血栓于機體血液循環(huán)中移動，會使靜脈回流不通暢，以至于溶栓藥物無法準確到達病變部位。本研究結果顯示，采用導管介導溶栓治療的患者靜脈通暢率和患肢周徑差恢復情況明顯差于采用血管腔內綜合治療的患者（P<0.05），與文獻結果一致[10]。血管腔內綜合介入治療主要包括導管介導溶栓術、下腔靜脈濾器植入術和留置導管溶栓等，其中下腔靜脈濾器經(jīng)證明能夠有效攔截血栓。將濾器置入下腔靜脈后，采用導管介導溶栓，不僅能迅速溶解急性期血栓，并且相較于其他介入治療方案，起到保持深靜脈瓣膜功能完整的效果，降低血栓綜合征的發(fā)生率。經(jīng)研究證實，導管介導溶栓的最佳位置是髂-股靜脈，并且其對于急性髂股靜脈血栓、亞急性或急性下腔靜脈血栓應在導管溶栓的基礎上使用下腔靜脈濾器。本研究結果顯示，采用血管腔內綜合介入治療的患者，治療有效率為92.59%，顯著高于對照組的70.37%（P<0.05），與文獻結果一致[11-12]。并且本研究采用可回收下腔靜脈濾器，減少濾器移位、折斷以及變形等風險，大大提高治療的安全性。導管溶栓能夠迅速且有效清除血栓，減少尿激酶的使用劑量，明顯縮短治療時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生。采用導管介導溶栓可避免全身用藥而引發(fā)的不良反應，且提高局部藥物濃度，達到更好的治療效果。本研究結果顯示，研究組患者住院時間明顯少于對照組，且其并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），與文獻結果基本一致[13]。治療過程中根據(jù)患者靜脈造影提示，若結果顯示為髂股靜脈殘留閉塞或狹窄，則采用球囊血管擴張術，若術后仍有殘留閉塞或狹窄，則行支架置入術。其中球囊擴張術能夠使髂股靜脈恢復通暢，顯著提高該靜脈的遠期通暢率，降低DVT復發(fā)率[14-16]。本研究結果顯示，經(jīng)治療后，兩組患者靜脈通暢率分別為60.09%和70.75%，研究組患者靜脈通暢率顯著高于對照組（P<0.05），與文獻結果一致[17-19]。

綜上所述，血管腔內綜合介入治療能夠根據(jù)患者病情實施針對性治療，有效改善患者下肢癥狀，提高DVT恢復情況，降低并發(fā)癥的發(fā)生，從而有效提高患者生活質量，為臨床治療DVT提供重要參考，但本研究樣本量有限，研究結果有待進一步證實。

[參考文獻]

[1] 李文東，李曉強，肖倫.下肢深靜脈血栓治療現(xiàn)狀與趨勢[J].中國實用外科雜志，2017，37（12）：1354-1358.

[2] 孟薇，李開來，楊珺楠.高齡臥床患者血液高凝狀態(tài)相關因素分析及其對下肢深靜脈血栓形成的預后影響研究[J].中國綜合臨床，2017，33（3）：242-245.

[3] 陳堅，李沁，黨一平，等.經(jīng)導管直接溶栓聯(lián)合抗凝與單純抗凝治療下肢深靜脈血栓的Meta分析[J].臨床外科雜志，2018，26（6）：459-463.

[4] 陳國平，顧建平，何旭，等.順行與逆行插管途徑介入治療急性下肢深靜脈血栓形成的療效比較[J].中華醫(yī)學雜志，2017，97（5）：353-358.

[5] 魏立春，侯培勇，李祺熠，等.急性下肢深靜脈血栓形成置管溶栓治療與血栓形成后綜合征的相關性研究[J].中國血管外科雜志（電子版），2016，8（4）：306-308.

[6] 中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會，中華醫(yī)學會放射學分會介入專業(yè)委員會，中國靜脈介入聯(lián)盟.下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識（第2版）[J].中華介入放射學電子雜志，2018，6（4）：283-288.

[7] 張蓮美，樸雄，李成福，等.下腔靜脈濾器置入術治療下肢深靜脈血栓形成52例臨床觀察[J].延邊大學醫(yī)學學報，2018，41（1）：32-33.

[8] 王小凱，田志龍，賈高磊，等.經(jīng)脛前靜脈置管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成[J].中華普通外科雜志，2017，32（3）：260-261.

[9] 肖亦明，范惠雙，莫燦均，等.急性下肢深靜脈血栓形成腔內治療的中遠期療效觀察[J].中華介入放射學電子雜志，2019，7（3）：222-226.

[10] 丁洋，萬圣云，葉琨，等.置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成的不同入路分析[J].安徽醫(yī)藥，2017，21（7）：1228-1230.

[11] 舒暢，王暾.血管外科疾病腔內治療現(xiàn)狀與展望[J].中國實用外科雜志，2017，37（12）：1331-1334.

[12] 景陽，丁萌，付久園，等. 介入技術治療下肢手術后深靜脈血栓形成的效果與分析[J]. 河北醫(yī)學，2019，25（6）：1006-1010.

[13] 宋進華，施萬印，趙伯翔，等.機械性血栓清除裝置在治療急性下腔靜脈濾過器相關性血栓中的應用[J].臨床放射學雜志，2018，37（7）：1190-1195.

[14] 郭寧，黃志平，鄒中輝，等.下腔靜脈濾器聯(lián)合導管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的臨床效果探究[J].中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2019，11（9）：114-117.

[15] 張瑞廣.介入治療急性下肢深靜脈血栓形成的療效分析[J].中國血管外科雜志（電子版），2017，9（3）：203-206.

[16] 周汝航，鄧汝淇，董訓忠，等.腔內治療髂靜脈受壓綜合征31例臨床療效分析[J].安徽醫(yī)學，2018，40（7）：231-234.

[17] 李云松，劉向東，李亮，等.AngioJet血栓抽吸術在機械血栓清除聯(lián)合置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓中的價值[J].中華普通外科雜志，2019，34（6）：509-511.

[18] 魯俊，胡松杰，郎德海.經(jīng)腘靜脈置管溶栓聯(lián)合下腔靜脈濾器置入治療急性下肢深靜脈血栓形成[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（2）：18-20.

[19] 尚元春，郝登舸.甲急性右下肢深靜脈血栓的臨床治療評價[J].血栓與止血學，2019，25（4）：626-628.

（收稿日期：2020-03-16）