常健菲 吳開(kāi)明 王 順 孫忠人 劉春穎

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院內(nèi)分泌科，黑龍江 哈爾濱 150036)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病常見(jiàn)的三大慢性并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性疼痛和感覺(jué)異常，下肢癥狀較上肢多見(jiàn)[1]。因DPN發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床治療除控制血糖外，多以對(duì)癥治療為主，目前西醫(yī)還沒(méi)有對(duì)其根治的特效藥物[2]。2018-03—2019-05，我們?cè)诹蛐了嶙⑸湟红o脈滴注基礎(chǔ)上加用黃芪通絡(luò)方聯(lián)合針刺治療DPN患者38例，并與硫辛酸注射液靜脈滴注治療38例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和血液流變學(xué)指標(biāo)水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部76例均為黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院內(nèi)分泌科的DPN住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組38例，男20例，女18例；年齡38～69歲，平均(53.51±7.89)歲；糖尿病病程5～16年，平均(6.34±1.26)年；DPN病程3～7年，平均(4.51±1.23)年。對(duì)照組38例，男19例，女19例；年齡39～71歲，平均(54.17±6.38)歲；糖尿病病程4～18年，平均(6.02±1.35)年；DPN病程3～8年，平均(4.93±0.95)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，診斷為2型糖尿病。DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[4]，臨床表現(xiàn)：四肢麻木、疼痛，感覺(jué)障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)手套樣或襪套樣感覺(jué)減退等。并結(jié)合肌電圖檢查確診。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南(2016年版)》[5]標(biāo)準(zhǔn)擬定。辨證為氣陰兩虛兼血瘀證，臨床表現(xiàn)：肢體麻木疼痛，發(fā)涼或灼熱，部位固定，夜間為甚，咽干口燥，倦怠乏力，腰膝痠軟，舌黯或黯紅，或有瘀點(diǎn)，少苔，脈細(xì)澀或弦。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合2型糖尿病和DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)，且中醫(yī)證型符合氣陰兩虛兼血瘀型；年齡35～75歲；性別不限；患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；下肢動(dòng)脈閉塞者；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；患有嚴(yán)重腦血管疾病者；精神障礙者，依從性差者；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 治療方法 2組均給予常規(guī)糖尿病教育、嚴(yán)格控制飲食和規(guī)律運(yùn)動(dòng)，予口服降糖藥物或皮下注射胰島素控制血糖，將血糖控制在正常水平。

1.3.1 對(duì)照組 予硫辛酸注射液(重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066706)600 mg，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL，每日1次靜脈滴注。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予黃芪通絡(luò)方聯(lián)合針刺治療。黃芪通絡(luò)方藥物組成：黃芪20 g，桂枝10 g，白芍15 g，生地黃15 g，茯苓15 g，葛根15 g，延胡索15 g，雞血藤15 g，地龍10 g，水蛭5 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次溫服。針刺取穴(雙側(cè))：合谷、外關(guān)、曲池、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交、太沖。穴位局部皮膚以酒精棉球消毒，選用1.5寸(0.3 mm×40 mm)毫針針刺，直刺進(jìn)針，施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，以患者自覺(jué)痠脹為度，留針30 min，每日1次。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 2組治療前后檢測(cè)腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度(MNCV)及感覺(jué)傳導(dǎo)速度(SNCV)，采用Keypoint全功能肌電誘發(fā)電位儀(丹麥DANTEC公司)檢測(cè)。

1.4.2 血液流變學(xué)指標(biāo) 2組治療前后檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)，包括纖維蛋白原、血漿黏度、全血黏度(低切)、全血黏度(高切)，采用LAMY全自動(dòng)旋轉(zhuǎn)黏度儀及全自動(dòng)旋轉(zhuǎn)流變儀(法國(guó)LAMY RHEOLOGY公司)檢測(cè)。

1.4.3 中醫(yī)證候評(píng)分 比較2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分，包括肢體麻木、疼痛、針刺感、感覺(jué)異常、乏力等，按照程度無(wú)、輕度、中度、重度分別記0、2、4、6分[6]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候評(píng)分減少>70%；有效：臨床癥狀和體征改善，證候評(píng)分減少30%～70%；無(wú)效：臨床癥狀和體征無(wú)明顯改善，證候評(píng)分減少<30%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)MNCV、SNCV比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)MNCV、SNCV比較

由表1可見(jiàn)，治療后2組腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)MNCV、SNCV均較本組治療前加快(P<0.05)，且治療后治療組均快于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

由表2可見(jiàn)，治療后2組纖維蛋白原、紅細(xì)胞比容、血漿黏度、全血黏度(低切)、全血黏度(高切)均較本組治療前降低(P<0.05)。治療后治療組纖維蛋白原、血漿黏度、全血黏度(低切)、全血黏度(高切)均低于對(duì)照組(P<0.05)，2組治療后紅細(xì)胞比容比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

由表3可見(jiàn)，治療后2組各中醫(yī)證候評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組療效比較 見(jiàn)表4。

表4 2組療效比較 例

由表4可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

目前，DPN具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)、能量代謝失常，以及葡萄糖不能充分氧化利用所導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞軸突、鞘膜病變相關(guān)[8]。同時(shí)DPN患者多數(shù)伴有脂質(zhì)代謝異常、血液高凝狀態(tài)，致微循環(huán)障礙，亦使神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生缺血缺氧性營(yíng)養(yǎng)障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，神經(jīng)軸索外裹髓鞘，每節(jié)段之間由郎飛氏結(jié)連接組成，DPN主要是節(jié)段性脫髓鞘，進(jìn)一步發(fā)展成軸索受影響，故MNCV和SNCV均發(fā)生改變[9]。西醫(yī)在治療上以控制血糖、抗氧化、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)血液高凝狀態(tài)等藥物為主[10]，療效欠佳。中醫(yī)采用中藥、針刺、拔罐等療法，改善血管痙攣，刺激微血管擴(kuò)張，調(diào)節(jié)微循環(huán)，加速血液運(yùn)行，從而改善周圍神經(jīng)供血供氧。

DPN屬中醫(yī)學(xué)“消渴”日久所致的“痹證”“痛證”等范疇。消渴的基本病機(jī)為陰津虧損，燥熱偏盛，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，消渴日久，陰虛內(nèi)熱，灼煉津液，耗傷營(yíng)血，氣陰兩傷，致使血行不暢，瘀血痰濁內(nèi)生，阻滯筋脈，氣血不達(dá)四末，致肢體脈絡(luò)、筋骨、皮膚、肌肉失于濡養(yǎng)成“痹”，“不通則痛，不榮則痛”，故而發(fā)為本病。臨床以肢體手足麻木、疼痛、針刺感為主要表現(xiàn)。故當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)止痛為治則，同時(shí)配合針刺，活血通絡(luò)，調(diào)和陰陽(yáng)，祛除脈絡(luò)、筋骨之瘀阻，使氣血通暢。黃芪通絡(luò)方為黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院內(nèi)分泌科協(xié)定方，方中黃芪補(bǔ)氣，桂枝溫經(jīng)散寒，和營(yíng)通痹，桂枝得黃芪益氣而振奮衛(wèi)陽(yáng)，黃芪得桂枝固表而不留邪，二藥相伍可益氣升陽(yáng)，和營(yíng)通痹；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血和營(yíng)，濡養(yǎng)肌膚，可通血痹；生地黃清熱生津，滋陰養(yǎng)血，可補(bǔ)腎引火歸元；葛根生津止渴，與黃芪相配，可補(bǔ)氣升陽(yáng)，滋潤(rùn)筋脈；茯苓健脾，滲利水濕，使病邪從小便而出；延胡索、雞血藤、地龍、水蛭活血通絡(luò)，破血逐瘀，行氣止痛。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)止痛之功，與DPN氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)之病機(jī)相契合。針刺療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、調(diào)理氣血、扶正祛邪的作用[11]，尤其在止痛方面優(yōu)勢(shì)明顯，可起到針到病除的效果。針刺治療痹證早在《素問(wèn)·痹論》中就有記載：“痹……以針治之奈何？岐伯曰：五臟有俞，六腑有合，循脈之分，各有所發(fā)，各隨其過(guò)，則病瘳也?！薄肚Ы鹨健诽岢隽艘葬?biāo)幭嘟Y(jié)合的方法治療痹證，“針灸攻其外，湯藥攻其內(nèi)”。研究證實(shí)，針刺治療可明顯降低血液黏稠度，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)紅細(xì)胞解聚，加速血流，改善血循環(huán)和微循環(huán)[12]。本研究取穴合谷、外關(guān)、曲池、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交、太沖穴。合谷為手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，屬陽(yáng)主表，取清走衰，宣泄氣中之熱，升清降濁，宣通氣血；外關(guān)屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)穴，具有通經(jīng)活絡(luò)止痛的功效；曲池屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)合穴，具有清熱解表、疏經(jīng)通絡(luò)的作用；陽(yáng)陵泉是筋之會(huì)穴，是治療筋病之要穴，擅治下肢筋病，具有活血通絡(luò)、疏調(diào)經(jīng)脈、理氣止痛之功效；足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)穴，具有補(bǔ)益肝腎、濡潤(rùn)宗筋、健脾通絡(luò)之效；三陰交為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)之交會(huì)穴，具有健脾補(bǔ)腎、調(diào)肝止痛、活血化瘀之效；太沖屬足厥陰肝經(jīng)，具有平肝熄風(fēng)、調(diào)補(bǔ)氣血、活絡(luò)止痛作用。諸穴合用，共奏調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)止痛之功效。

血液流變學(xué)是研究體內(nèi)血液流動(dòng)和性質(zhì)的科學(xué)[13]，血液流變學(xué)指標(biāo)可反映人體內(nèi)血液的流動(dòng)性、凝滯性和黏稠度[14]。相關(guān)研究表明，中醫(yī)血瘀證伴有血液黏度增高和血小板聚集性增強(qiáng)等現(xiàn)象[15]。目前，血液流變學(xué)已成為衡量中醫(yī)血瘀證的重要指標(biāo)和診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[16]。近年來(lái)越來(lái)越多的研究證明，中藥和針灸治療可明顯改善患者血瘀狀態(tài)，改善血液流變學(xué)指標(biāo)的異常[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組血液流變學(xué)指標(biāo)均降低(P<0.05)，治療后治療組纖維蛋白原、血漿黏度、全血黏度(低切)、全血黏度(高切)均低于對(duì)照組(P<0.05)?？梢?jiàn)黃芪通絡(luò)方聯(lián)合針刺治療DPN能明顯改善患者血液黏稠度。

目前，對(duì)神經(jīng)的傳導(dǎo)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)可以通過(guò)電流感覺(jué)閾值精密測(cè)定，靈敏度高，特異性強(qiáng)，可以明確評(píng)估DPN患者的神經(jīng)病變程度。本研究結(jié)果顯示，治療后2組腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)MNCV、SNCV均加快(P<0.05)，且治療后治療組均快于對(duì)照組(P<0.05)?？梢?jiàn)黃芪通絡(luò)方聯(lián)合針刺治療DPN能明顯改善患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

本研究采用黃芪通絡(luò)方聯(lián)合針刺治療氣陰兩虛兼血瘀型DPN，黃芪通絡(luò)方益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)止痛，針刺治療調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)止痛，切合其氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)之病機(jī)。研究結(jié)果顯示，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且治療組各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)?？梢?jiàn)黃芪通絡(luò)方聯(lián)合針刺治療DPN，能明顯改善DPN患者的臨床癥狀和體征，在改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度和血液流變學(xué)方面優(yōu)于對(duì)照組。提示黃芪通絡(luò)方聯(lián)合針刺干預(yù)DPN有良好的治療效果，其機(jī)制可能與改善微循環(huán)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，緩解血液高凝狀態(tài)，提高周圍神經(jīng)供血供氧有關(guān)。

綜上所述，黃芪通絡(luò)方聯(lián)合針刺治療DPN能改善患者血液黏稠度，加速血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，提高神經(jīng)傳導(dǎo)功能，改善臨床癥狀和體征，提高臨床療效，并且針灸治療費(fèi)用低，副作用小，患者負(fù)擔(dān)輕，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。但本研究?jī)H采用常規(guī)的針刺治療方式，且納入病例數(shù)量偏少，在后期的研究工作中，將補(bǔ)充以上不足，聯(lián)合或單用電針、艾灸等方法，進(jìn)一步探究針灸治療DPN的作用機(jī)制及靶點(diǎn)，為臨床治療該病提供有效理論依據(jù)。