王 成 李 楠 馬翠翠 張英博 賈紅巖

(河北省石家莊市婦幼保健院中醫(yī)兒科，河北 石家莊 050051)

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎屬于腸系膜淋巴結(jié)非特異性炎癥，是引起小兒腹痛的最常見(jiàn)原因之一，臨床主要表現(xiàn)為臍周或者右下腹陣發(fā)性疼痛，反復(fù)發(fā)作，可伴有發(fā)熱、食欲不振、腹脹、大便干結(jié)或腹瀉等癥狀，因缺乏特異性癥狀，容易與急性闌尾炎、功能性腹痛等疾病混淆，對(duì)患兒的身心健康及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[1]。隨著現(xiàn)代超聲技術(shù)的快速發(fā)展，小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的臨床診斷也得到了巨大提升，通過(guò)超聲影像檢查能夠清楚顯現(xiàn)腫大淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)大小，顯著提高了疾病診斷的準(zhǔn)確率[2]。由于目前小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，西醫(yī)臨床治療仍以抗感染對(duì)癥治療為主，但病情常易復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)期應(yīng)用出現(xiàn)耐藥性等問(wèn)題[3]。2018-01—2019-06，我們采用香砂平胃散加減聯(lián)合小兒推拿治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎60例，并與西醫(yī)常規(guī)治療60例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為我院兒科腸系膜淋巴結(jié)炎門診患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男37例，女23例；年齡3～12歲，平均(4.3±1.8)歲；病程3～10 d，平均(8.6±4.5)d。對(duì)照組60例，男35例，女25例；年齡3～12歲，平均(4.1±1.7)歲；病程3～10 d，平均(8.8±4.7)d。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。診斷要點(diǎn)：以腹痛、腹脹、腹部不適等為主要癥狀,以臍周或右下腹疼痛為主，陣發(fā)性發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，腹部彩超檢查顯示2個(gè)及以上腸系膜淋巴結(jié)腫大，橫徑>10 mm，縱橫比>2。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡3～12歲，性別不限；患兒家屬或監(jiān)護(hù)人知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)，研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 由于外科急腹癥、闌尾炎、淋巴瘤、腸蟲(chóng)癥及其他消化道疾病等引起的腹痛者；合并有心、肝、腎等原發(fā)性疾病者；過(guò)敏性體質(zhì)及對(duì)本研究藥物過(guò)敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。根據(jù)血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果，考慮細(xì)菌感染者予頭孢克肟顆粒(廣州白云山醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司白云山制藥總廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940128)3 mg/kg，每日2次口服；考慮病毒感染者予利巴韋林顆粒(四川百利藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51023508)5 mg/kg，每日3次口服；雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20060010)2片，每日3次口服。同時(shí)要求患兒清淡飲食，禁食生冷、油膩、甜食等食物，注意冷暖調(diào)護(hù)，尤其是季節(jié)交替之時(shí)，適當(dāng)加減衣物，盡量少出入公共場(chǎng)所，避免人群聚集處交叉感染，適當(dāng)體能鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)。

1.3.2 治療組 予香砂平胃散加減聯(lián)合小兒推拿治療。

1.3.2.1 香砂平胃散加減治療 藥物組成：香附10 g，木香10 g，砂仁3 g，蒼術(shù)10 g，厚樸10 g，陳皮6 g，神曲10 g，白芍10 g，枳殼10 g，黃芩10 g，延胡索10 g，赤芍10 g，夏枯草10 g，甘草3 g。腹部不適者加炒萊菔子10 g、茯苓10 g；惡心嘔吐嚴(yán)重者加檳榔8 g、法半夏9 g；大便不調(diào)者加藿香10 g。所有藥物均采用廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)的中藥顆粒劑，每日1劑，用100 mL開(kāi)水溶開(kāi)，分早、晚2次口服。

1.3.2.2 小兒推拿治療 揉板門：用拇指指腹面著力按揉雙側(cè)大魚(yú)際板門穴3 min；推三關(guān)：示指與中指并攏，以指面在前臂橈側(cè)由腕橫紋直推到肘橫紋至皮膚微紅；摩腹：將手掌示指、中指、無(wú)名指、小指指腹并攏在一起，沿著患兒臍周圍以順時(shí)針?lè)较蜉p輕摩擦3 min；拿肚角：以拇指、示指、中指三指拿法拿捏雙側(cè)臍下2寸旁開(kāi)2寸處2 min；揉足三里：以拇指指端對(duì)雙側(cè)足三里穴輕揉50次；捏脊：以雙手拇指指腹與示指用捏法把背部皮膚捏起，邊提捏邊向前推進(jìn)，由尾骶部捏到枕項(xiàng)部，共3遍。各種手法均每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較2組患兒臨床癥狀變化情況并評(píng)價(jià)療效。比較2組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中相關(guān)內(nèi)容擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]，包括腹痛、腹脹、納差、嘔吐、大便不調(diào)及惡心嘔吐，均分為無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)，分別記0、2、4、6分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越明顯。比較2組治療前后腸系膜腫大淋巴結(jié)大小變化情況，采用日本東芝公司SSA-680A型彩色超聲診斷儀進(jìn)行檢查，包括淋巴結(jié)的縱經(jīng)及橫徑。比較2組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平變化情況，采用美國(guó)艾森生物科學(xué)公司NovoCyte D2060R型流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中相關(guān)內(nèi)容擬定療效標(biāo)準(zhǔn)[4]。治愈：患兒腹痛等癥狀消失，復(fù)查彩超腸系膜腫大淋巴結(jié)大小恢復(fù)正常；顯效:患兒腹痛等癥狀明顯減輕，復(fù)查彩超腸系膜腫大淋巴結(jié)數(shù)量明顯減少；有效:患兒腹痛等癥狀有一定程度改善，復(fù)查彩超腸系膜腫大淋巴結(jié)數(shù)量沒(méi)有明顯減少；無(wú)效：患兒腹痛等癥狀無(wú)明顯緩解，復(fù)查彩超顯示腸系膜淋巴結(jié)數(shù)量沒(méi)有減少。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2療效比較 例(%)

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀腹痛、腹脹、納差、惡心嘔吐及大便不調(diào)評(píng)分變化比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)癥狀腹痛、腹脹、納差、惡心嘔吐及大便不調(diào)評(píng)分變化比較 分，

由表2可見(jiàn)，2組治療后中醫(yī)癥狀腹痛、腹脹、納差、惡心嘔吐及大便不調(diào)評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后中醫(yī)癥狀腹痛、腹脹、納差、惡心嘔吐及大便不調(diào)評(píng)分與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后腸系膜腫大淋巴結(jié)大小變化情況比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后腸系膜腫大淋巴結(jié)大小變化情況比較

由表3可見(jiàn)，2組治療后腫大淋巴結(jié)縱經(jīng)及橫徑與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均減小。治療組治療后腫大淋巴結(jié)縱經(jīng)及橫徑對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組縱經(jīng)及橫徑均小于對(duì)照組。

2.4 2組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平變化情況比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平變化情況比較

由表4可見(jiàn)，2組治療后T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均升高，CD8+水平降低。治療組治療后T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組各項(xiàng)指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎是導(dǎo)致小兒腹痛的常見(jiàn)原因之一，近年來(lái)其發(fā)病率有增高趨勢(shì)，以學(xué)齡前期兒童多見(jiàn)，一年四季均可發(fā)病，但以冬春季發(fā)病較多，多數(shù)患兒發(fā)病與上呼吸道感染有關(guān)，存在一定的感染因素[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，腸系膜涵蓋大部分消化道，是胃腸道與腹后壁連接的腹膜，血管、淋巴網(wǎng)及淋巴管的聚集地，是腸道清除細(xì)菌、病毒、內(nèi)毒素的主要防御系統(tǒng)，尤其是回盲部分布有大量的淋巴結(jié)。當(dāng)機(jī)體免疫功能異常時(shí)，大量的細(xì)菌、病毒及其代謝產(chǎn)物不能夠有效被淋巴細(xì)胞吞噬、殺滅、清除時(shí)，就會(huì)引起腸系膜淋巴結(jié)腫大發(fā)炎[7]。尤其對(duì)于小兒來(lái)說(shuō)，機(jī)體免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，當(dāng)發(fā)生上呼吸道感染之后相關(guān)病原體可沿血液循環(huán)到達(dá)腸系膜淋巴結(jié)區(qū)域，同時(shí)由于回盲瓣的關(guān)閉作用，使得腸內(nèi)毒素、細(xì)菌、病毒在回盲部滯留時(shí)間延長(zhǎng)，增加吸收風(fēng)險(xiǎn)，最終容易導(dǎo)致小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的發(fā)生[8]。T淋巴細(xì)胞是機(jī)體細(xì)胞免疫系統(tǒng)的主要組成細(xì)胞，其介導(dǎo)的免疫應(yīng)答是機(jī)體清除細(xì)胞內(nèi)寄生微生物最為有效的防御反應(yīng)，臨床上根據(jù)細(xì)胞表面分化抗原的不同又可分為不同的亞群并發(fā)揮不同的功效，CD3+、CD4+及CD8+是最主要的亞群分類，其水平變化可反映出機(jī)體免疫功能的變化，對(duì)維持自身生理平衡、保持機(jī)體穩(wěn)定性具有重要意義[9]。有研究表明，腸系膜淋巴結(jié)炎患兒存在免疫功能低下的狀況，T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平失衡，CD4+/CD8+比值下降，細(xì)胞免疫功能出現(xiàn)紊亂,機(jī)體有效防御反應(yīng)下降[10]。彩超檢查具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦的特點(diǎn)，通過(guò)腹部彩超能夠清楚觀察到腸系膜淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)、大小、數(shù)目及血流信號(hào)等，可明顯增加小兒腸系膜淋巴結(jié)炎診斷的準(zhǔn)確性，為疾病的治療及療效的判斷提供可靠依據(jù)[11]。在西醫(yī)方面對(duì)于小兒腸系膜淋巴結(jié)炎尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案，多選擇抗菌、抗病毒等對(duì)癥治療，頭孢克肟及利巴韋林都是臨床常用的抗菌、抗病毒藥物，給予相應(yīng)治療后可有效改善患兒的臨床癥狀[12-13]；雙歧桿菌四聯(lián)活菌片屬于腸道益生菌類輔助藥物，可有效調(diào)整腸內(nèi)菌群生態(tài)環(huán)境，促進(jìn)有益菌生長(zhǎng)，抑制有害菌，增強(qiáng)腸道的屏障功能，促進(jìn)病情恢復(fù)[14]。

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)腹痛、癖積等范疇。金·李東垣《脾胃論》言：“大腸主津,小腸主液。大腸、小腸受胃之榮氣,乃能行津液于上焦,溉灌皮毛,充實(shí)腠理?！毙褐申幹申?yáng)，臟腑嬌嫩，脾胃功能尚未發(fā)育完善，外感寒邪，或飲食內(nèi)傷，極易傷及脾胃，中陽(yáng)受損，脾胃虛弱，脾陽(yáng)不振，內(nèi)生寒濕，脾虛濕盛，阻滯中焦，氣機(jī)不暢，臟腑失于溫養(yǎng)，脈絡(luò)拘急，而腹痛頻發(fā)。清·陳復(fù)正《幼幼集成·癖積癥治》有言：“惟脾胃不勝,乳哺失調(diào),三焦不運(yùn),水飲停滯,冷氣搏之,結(jié)聚而成癖也?！惫手委煈?yīng)以健脾利濕、行氣消積為原則。香砂平胃散出自明·武之望的《濟(jì)陽(yáng)綱目》，主治食積脅痛，我們?cè)谙闵捌轿干⒒A(chǔ)上根據(jù)小兒腸系膜淋巴結(jié)炎患兒的臨床特點(diǎn)加減治療，方中香附疏肝解郁，理氣調(diào)中；木香行氣止痛，調(diào)中導(dǎo)滯；砂仁化濕醒脾，行氣溫中；延胡索活血散瘀，理氣止痛；陳皮、厚樸、蒼術(shù)理氣健脾，燥濕化痰，下氣除滿；神曲消食和胃，健脾和中；枳殼理氣寬胸，行滯消積；白芍補(bǔ)血斂陰，柔肝止痛；赤芍清熱涼血，散瘀止痛；黃芩、夏枯草清熱燥濕，瀉火解毒，散結(jié)消腫；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾燥濕、理氣行氣、消積散結(jié)止痛之效。小兒推拿是以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)，通過(guò)多種手法刺激，使機(jī)體經(jīng)絡(luò)通暢，氣血流通，以達(dá)到調(diào)整臟腑功能，防病治病的目的[15]。《素問(wèn)·舉痛論》亦言：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛，按之則血?dú)馍ⅲ拾粗粗?。”揉板門能健脾和胃,消食化滯,運(yùn)達(dá)上下之氣；推三關(guān)能益氣行血,溫陽(yáng)散寒；腹部是氣血生化之所，摩腹既可健脾助運(yùn)而直接防治脾胃諸疾，又可培植元?dú)猓龠M(jìn)氣血生化；拿肚角長(zhǎng)于化積通便，適用于腹痛、腹脹、腹部不適等；揉足三里能夠調(diào)理脾胃，補(bǔ)中益氣；捏脊可調(diào)整陰陽(yáng)，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行。各種手法聯(lián)合運(yùn)用，具有調(diào)和臟腑、健脾助運(yùn)、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、扶正祛邪的功效，且小兒推拿手法操作方便，無(wú)副作用，家長(zhǎng)及患兒更易于接受，可提高治療的依從性[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，中醫(yī)癥狀腹痛、腹脹、納差、惡心嘔吐及大便不調(diào)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，腸系膜腫大淋巴結(jié)縱經(jīng)及橫徑均明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。提示香砂平胃散加減聯(lián)合小兒推拿治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎療效確切，可明顯改善患兒中醫(yī)癥狀，促進(jìn)腸系膜腫大淋巴結(jié)恢復(fù)正常，提高免疫功能，提高臨床療效，且操作簡(jiǎn)單方便，無(wú)明顯毒副作用，患兒依從性好，易配合，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。