王 強(qiáng) 申雪娜 來 于 高 慧 孫 侃 胡筱冉

(河北省石家莊市中醫(yī)院心三科，河北 石家莊 050051)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是由于睡眠時(shí)上氣道反復(fù)塌陷、阻塞引起呼吸暫停、低通氣導(dǎo)致間歇性低氧血癥、高碳酸血癥及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，進(jìn)而發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要特征，可伴有心、腦、腎等器官損害的臨床綜合征?！端吆粑鼤和Ｅc心血管疾病專家共識》明確指出，約50%的OSAHS患者患有原發(fā)性高血壓[1]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療OSAHS合并原發(fā)性高血壓多分而治之，應(yīng)用降壓藥降壓，持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)或手術(shù)治療OSAHS，但都存在局限性。2017-10—2018-12，我們在苯磺酸氨氯地平片治療基礎(chǔ)上應(yīng)用利咽散結(jié)方治療OSAHS合并原發(fā)性高血壓45例，并與單純應(yīng)用苯磺酸氨氯地平片治療45例對照，觀察對患者睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、最低血氧飽和度(LSaO2)及動態(tài)血壓的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為河北省石家莊市中醫(yī)院心三科(門診39例，住院51例)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組45例，男26例，女19例；年齡32～67歲，平均(50.43±6.06)歲；OSAHS病程2～4.5年，平均(2.85±0.35)年；原發(fā)性高血壓病程1～10年，平均(8.02±1.35)年。對照組45例，男24例，女21例；年齡30～64歲，平均(49.11±6.18)歲；OSAHS病程2～5年，平均(2.72±0.43)年；原發(fā)性高血壓病程1～12年，平均(7.31±1.25)年。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)》[2]中OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：>7 h的睡眠監(jiān)測中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作>30次或AHI≥5次/h。參照《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[3]中原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥物情況下，非同日3次測量收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，舒張壓≥90 mmHg。參照《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[4]中原發(fā)性高血壓肝郁化火證、痰濁瘀阻咽喉證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，自擬肝火痰濁證，主癥：眩暈、打鼾；次癥：嗜睡，咽喉不利，面紅眵多，大便黏膩，口苦；舌脈：舌黯，苔厚膩，脈濡滑數(shù)有力。以上符合2個(gè)主癥、至少2個(gè)次癥，結(jié)合舌脈即可診斷為肝火痰濁證。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上OSAHS、原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；收縮壓≤160 mmHg，舒張壓≤100 mmHg；患者意識清楚，依從性好；本研究經(jīng)河北省石家莊市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 下頜后縮等上呼吸道解剖結(jié)構(gòu)異常的患者；有心肌梗死病史、嚴(yán)重心律失常、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全的患者；妊娠期或哺乳期婦女；有嚴(yán)重精神疾病及認(rèn)知功能障礙者；不能耐受研究藥物者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予苯磺酸氨氯地平片(蘇州東瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020390)5 mg，每日1次口服。夜間右側(cè)臥位睡眠，低鹽低脂飲食。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上予利咽散結(jié)方。藥物組成：決明子15 g，夏枯草12 g，姜半夏9 g，炒白術(shù)9 g，浙貝母9 g，羅布麻葉9 g，薄荷6 g，丹參9 g。由石家莊市中醫(yī)院制劑室制備，以上藥物用藥物粉碎機(jī)40目粉碎后裝袋，6 g/袋，每次2袋，150～180 mL開水沖泡，每日3次服。

1.3.3 療程 2組均治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①采用便攜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀(Alice PDx型，美國飛利浦公司)監(jiān)測2組治療前后AHI、LSaO2變化，要求睡眠時(shí)間不少于7 h。②采用動態(tài)血壓儀(Oscar2型，美國順泰公司)監(jiān)測血壓，設(shè)定日間(07:00～22:00)血壓測量頻率1次/0.5 h，夜間(22:00～07:00)血壓測量頻率1次/1 h，袖帶充氣時(shí)將手臂下垂放松，監(jiān)測期間患者日?；顒硬皇芟拗疲璞ＷC有效血壓測量次數(shù)>80%。記錄2組治療前后24 h平均收縮壓(24 hSBP)、24 h平均舒張壓(24 hDBP)、日間平均收縮壓(dMSP)、日間平均舒張壓(dMDP)、夜間平均收縮壓(nMSP)、夜間平均舒張壓(nMDP)、24 h收縮壓平滑指數(shù)(24 hSIS)、24 h舒張壓平滑指數(shù)(24 hSID)、日間收縮壓平滑指數(shù)(dSIS)、日間舒張壓平滑指數(shù)(dSID)、夜間收縮壓平滑指數(shù)(nSIS)、夜間舒張壓平滑指數(shù)(nSID)的變化。③比較2組治療前后中醫(yī)癥狀評分[4]變化，對眩暈、打鼾、嗜睡、咽喉不利、口苦、面紅眵多及大便黏膩進(jìn)行評分，根據(jù)嚴(yán)重程度分為無、輕、中、重度，分別記0、1、2、3分，分值越高表示癥狀越重。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后AHI、LSaO2比較 見表1。

表1 2組治療前后AHI、LSaO2比較

由表1可見，2組治療后AHI較本組治療前降低(P<0.05)，LSaO2較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組AHI低于對照組(P<0.05)，LSaO2高于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后動態(tài)血壓比較 見表2。

表2 2組治療前后動態(tài)血壓比較

由表2可見，2組治療后24 hSBP、24 hDBP、dMSP、dMDP、nMSP、nMDP均較本組治療前降低(P<0.05)，24 hSIS、24 hSID、dSIS、dSID、nSIS、nSID均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組24 hSBP、24 hDBP、nMSP及nMDP均低于對照組(P<0.05)，24 hSIS、24 hSID、nSIS、nSID均高于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 分，

由表3可見，2組治療后各中醫(yī)癥狀評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

3 討 論

OSAHS和原發(fā)性高血壓都是臨床常見病，二者關(guān)系密切，都嚴(yán)重影響人類健康[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS帶來的睡眠呼吸紊亂顯著增加了高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，提高了心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率[6]。原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)，伴或不伴有多種心血管危險(xiǎn)因素的綜合征，其發(fā)生和發(fā)展受腎素—血管緊張素—醛固酮(RASS)系統(tǒng)、神經(jīng)元離子通道、神經(jīng)—免疫調(diào)節(jié)、非編碼RNA、炎癥等因素影響[7]。OSAHS病理生理改變廣泛，涉及機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)，涉及氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)改變，缺氧再灌注損傷等，患者一般存在缺氧和再氧合的交替出現(xiàn)，在呼吸暫停時(shí)機(jī)體處于低氧環(huán)境，呼吸恢復(fù)時(shí)機(jī)體處于再氧合狀態(tài)，在氧合過程中會產(chǎn)生大量的氧自由基，從而引起氧化應(yīng)激反應(yīng)[8]。一方面，氧化應(yīng)激使體內(nèi)產(chǎn)生大量直接損傷動脈血管內(nèi)皮的氧自由基，造成血管的炎性損害及重塑[9]；另一方面，氧化應(yīng)激產(chǎn)生的活性氧作用于頸動脈竇及主動脈弓上的壓力感受器，造成壓力感受器調(diào)控能力下降，引起血壓升高[10-11]。另外，OSAHS最重要的病理生理改變是低氧血癥和高碳酸血癥，低氧血癥引起交感神經(jīng)的激活，從而引起兒茶酚胺的間斷釋放，兒茶酚胺收縮外周血管，增強(qiáng)心肌收縮力，引起血壓升高。

中醫(yī)古籍中并無原發(fā)性高血壓病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，多歸屬于眩暈、頭痛范疇。對于原發(fā)性高血壓多從痰論治。漢代張仲景首創(chuàng)因痰致眩之說，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》指出“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”。朱丹溪認(rèn)為“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者”，可見眩暈從痰論治應(yīng)當(dāng)從兩方面來闡述，一是濕痰，脾氣虧虛，痰濕中生，阻閉清陽，清陽不升而致眩暈，當(dāng)治痰為主，加健脾補(bǔ)氣藥；二是火痰，痰濕內(nèi)生，郁久生熱，阻閉肝經(jīng)循行，肝氣夾痰火上沖而致眩暈，除治痰外，應(yīng)加清肝降火藥。OSAHS屬中醫(yī)學(xué)嗜睡、多寐范疇，現(xiàn)多以“鼾病”命名?！吨T病源候論》載“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也。其有肥人眠作聲者，但肥人氣血厚重，迫隘喉間，澀而不利，亦作聲”，可見打鼾是臥位睡眠時(shí)從咽喉發(fā)出聲音的病癥，由氣機(jī)不利、阻閉咽喉所致。臨床中鼾病患者大多咽喉不利，肥胖，多黏痰，大便黏膩不爽，舌黯，苔厚膩，脈濡滑，此為痰濁之象，進(jìn)一步說明OSAHS的病機(jī)為痰濁互結(jié)于咽喉，咽喉氣機(jī)不利?！鹅`樞·經(jīng)脈》指出“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉……屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后”，說明肝經(jīng)循行經(jīng)咽喉。咽喉為氣機(jī)要塞，鼾病者痰火互結(jié)，咽喉閉阻，肝經(jīng)循行于咽喉受阻，氣機(jī)郁閉，肝郁化火，夾痰上沖，與《丹溪心法》所論火痰致高血壓眩暈機(jī)制相通。因此，我們認(rèn)為OSAHS合并原發(fā)性高血壓應(yīng)合而論治，其病機(jī)為痰濁交結(jié)痹阻咽喉，肝氣郁而化火，夾痰上沖。治療重在清肝火，散痰結(jié)，肝火得清，痰結(jié)得開，則氣道通暢，沖逆得降，頭目得清。

利咽散結(jié)方中決明子清肝利水通便，給火熱之邪以出路；夏枯草祛痰散結(jié)，清肝瀉火，二藥共為君藥?！捌樯抵础?，《醫(yī)學(xué)啟源》載“炒白術(shù)除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕”；《本經(jīng)》載半夏“主傷寒，寒熱，心下堅(jiān)，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗”，半夏姜制，防止清火之品損傷脾胃，又有和胃降逆之功；浙貝母清熱化痰，散結(jié)降濁，三藥共為臣藥，健脾化痰散結(jié)。羅布麻葉平肝安神，清熱利水；薄荷清利頭目，利咽喉，與羅布麻葉共為佐藥，協(xié)君藥清肝利咽，祛痰除濕。丹參為使藥，涼血活血祛瘀，以療久病入絡(luò)之瘀。諸藥合用，清肝瀉火，化痰散結(jié)祛瘀，使咽喉得利。該劑型裝袋開水沖泡，每日3次服用，與“煮散”功效類同，既節(jié)約中藥材，又便于患者服用，且頻服可使藥力集中作用于咽喉部，藥量雖小但力專持久?，F(xiàn)代藥理研究顯示，決明子蛋白質(zhì)、低聚糖及蒽醌苷均有明顯降壓作用，決明子水提物可明顯降低自發(fā)性高血壓大鼠收縮壓和舒張壓[12]；夏枯草有降壓、抗炎、利尿、降血糖等作用[13]；姜半夏有降壓、抗心律失常、降血脂、抗炎作用[14]；炒白術(shù)有降壓、利尿、降血糖、抗炎等作用[15]；浙貝母有降壓作用，可能與其抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的作用有關(guān)[16]；羅布麻葉可顯著降低血壓，可能與其主要降壓成分是槲皮素有關(guān)[17]；薄荷擴(kuò)張皮膚毛細(xì)血管，促進(jìn)汗腺分泌，丹參所含丹參酮、隱丹參酮等有效成分能影響多種凝血因子，降低血漿黏度，降低血壓[18]。

AHI、LSaO2是反映OSAHS嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)，AHI降低和LSaO2升高提示OSAHS臨床癥狀改善[19]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后AHI較本組治療前降低(P<0.05)，LSaO2較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組AHI低于對照組(P<0.05)，LSaO2高于對照組(P<0.05)。說明利咽散結(jié)方能改善患者睡眠呼吸暫停低通氣，提高LSaO2，延緩病情進(jìn)展。同時(shí)治療組治療后中醫(yī)癥狀眩暈、打鼾、嗜睡、咽喉不利、口苦、面紅眵多及大便黏膩評分均低于對照組(P<0.05)，說明利咽散結(jié)方能改善患者中醫(yī)癥狀。

人體血壓處于動態(tài)變化中，部分原發(fā)性高血壓患者存在血壓晝夜節(jié)律異常情況，如夜間血壓升高等。與白晝血壓相比，夜間血壓能更準(zhǔn)確地反映器官血流動力學(xué)，因?yàn)橐归g可避免生理和精神活動的影響，因此夜間血壓升高是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，對靶器官損傷和終點(diǎn)事件具有預(yù)測價(jià)值，而OSAHS引起的血壓升高多是夜間血壓升高[20]。血壓平滑指數(shù)是近年發(fā)現(xiàn)的一個(gè)新的重復(fù)性較好的評價(jià)降壓療效均衡性的指標(biāo)，能反映血壓的變異性[21]。血壓平滑指數(shù)越高，血壓波動越小，原發(fā)性高血壓患者24 h降壓效果越平穩(wěn)，遠(yuǎn)期靶器官損害的可能性越小[22]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后24 hSBP、24 hDBP、dMSP、dMDP、nMSP、nMDP均較本組治療前降低(P<0.05)，24 hSIS、24 hSID、dSIS、dSID、nSIS、nSID均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組24 hSBP、24 hDBP、nMSP及nMDP均低于對照組(P<0.05)，24 hSIS、24 hSID、nSIS、nSID均高于對照組(P<0.05)。說明利咽散結(jié)方能降低OSAHS合并原發(fā)性高血壓患者的血壓，改善血壓平滑指數(shù)，尤其是夜間血壓及夜間血壓平滑指數(shù)。

綜上所述，在苯磺酸氨氯地平片治療基礎(chǔ)上應(yīng)用利咽散結(jié)方治療OSAHS合并原發(fā)性高血壓，可改善患者中醫(yī)癥狀，改善睡眠呼吸暫停低通氣，提高血氧飽和度，降低血壓，尤其是夜間血壓，延緩病情進(jìn)展，且患者服用方便，依從性好。