唐 睿， 丁 俊，李 甫， 黃金鑫，張晞文

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院胰膽外科，上海 201203）

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）途徑的介入手術(shù)已廣泛應(yīng)用于膽胰疾病的微創(chuàng)治療，并成為部分疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。選擇性膽管插管技術(shù)不僅關(guān)系到手術(shù)的成功，還與ERCP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)。盡管內(nèi)鏡設(shè)備革新和內(nèi)鏡醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)日益豐富，技術(shù)日益精良，但仍有約5%的病人選擇性膽管插管失敗[2]。面臨困難插管時(shí)，常常會(huì)采用針刀預(yù)切開(kāi)、雙導(dǎo)絲技術(shù)、胰管支架占位法等措施來(lái)實(shí)現(xiàn)膽管深插管。另外，經(jīng)胰管方向Oddi括約肌預(yù)切開(kāi)是另一種可選擇的特殊形式預(yù)切開(kāi)技術(shù)。2018版中國(guó)ERCP指南[2]提出胰管括約肌預(yù)切開(kāi)是ERCP術(shù)后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis，PEP）發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，故一定程度上限制該技術(shù)的臨床實(shí)施。但也有報(bào)道指出，預(yù)切開(kāi)本身并不增加ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，而反復(fù)插管、操作時(shí)間長(zhǎng)、導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管、胰管注入造影劑才會(huì)增加ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生概率[3]。到目前為止，經(jīng)胰管方向Oddi括約肌預(yù)切開(kāi)是否會(huì)增加ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率尚無(wú)定論。本研究通過(guò)分析早期行胰管預(yù)切開(kāi)（插管導(dǎo)絲進(jìn)入胰管≤2次）的術(shù)后胰腺炎、穿孔、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，以及手術(shù)時(shí)間、X線照射時(shí)間、插管成功率，并且與導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管（＞2次）的操作進(jìn)行比較，來(lái)評(píng)估該術(shù)式的有效性和安全性。

資料與方法

一、病人資料

回顧性分析2018年6月至2019年11月在我院胰膽外科就診的103例行擇期ERCP治療的病人，導(dǎo)絲首先進(jìn)入胰管2次及2次以上。年齡18歲以上，凝血功能正常。不包括以往十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST），胃大部切除、胰十二指腸切除術(shù)等胃腸道手術(shù)。

插管導(dǎo)絲第2次進(jìn)入胰管后立即行沿胰管方向Oddi括約肌預(yù)切開(kāi)，作為早期經(jīng)胰管預(yù)切開(kāi)組（42例）。多次（＞2次）插管，導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管，繼續(xù)選擇性膽道插管，成功或失敗后再行胰管預(yù)切開(kāi)，作為對(duì)照組（61例）。

二、圍術(shù)期處理

①術(shù)前準(zhǔn)備：病人均常規(guī)禁食6 h、禁水2 h以上，術(shù)前肌注山莨菪堿10 mg；②ERCP術(shù)前0.5 h予吲哚美辛栓肛塞，預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎[2]；③全身麻醉：評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)排除禁忌后，采用丙泊酚靜脈麻醉/氣管插管；④術(shù)后處理：禁食、預(yù)防感染、抑酸、抑酶、靜脈營(yíng)養(yǎng)，予心電監(jiān)護(hù)，次日血淀粉酶正常，無(wú)發(fā)熱、腹痛后，開(kāi)放飲食。

三、手術(shù)方法

ERCP手術(shù)均采用Olympus TJF-260電子鏡，愛(ài)爾博ERBE VIO 200D高頻電刀。將切開(kāi)刀尖端從十二指腸鏡伸出接觸乳頭開(kāi)始，到膽管深插管成功所用的時(shí)間，記錄為插管時(shí)間。

經(jīng)胰管方向Oddi括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)采用導(dǎo)絲留置胰管，切開(kāi)刀尖端略插入胰管中。然后向胰管方向，以混合電流進(jìn)行切開(kāi)。充分打開(kāi)壺腹括約肌以顯露膽管開(kāi)口。調(diào)整方向后進(jìn)行選擇性膽管深插管。膽管插管成功后,繼續(xù)相應(yīng)的治療。

四、術(shù)后并發(fā)癥

根據(jù)2018中國(guó)ERCP指南共識(shí)[2]進(jìn)行評(píng)估。急性胰腺炎：ERCP術(shù)后24 h出現(xiàn)血清淀粉酶超過(guò)正常上限的3倍，伴有腹痛，持續(xù)24 h以上。出血：術(shù)后出現(xiàn)嘔血或黑便，伴有血紅蛋白下降超過(guò)20 g/L,或需再次內(nèi)鏡止血治療。穿孔：X線檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后積氣或膈下出現(xiàn)游離氣體即可診斷。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行單變量分析。采用Logistic回歸進(jìn)行多變量回歸分析。所有統(tǒng)計(jì)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料和ERCP指征

本研究病人中，男58例，女45例，平均年齡（59.6±16.2）歲。行ERCP的指征為膽管結(jié)石、良性狹窄或梗阻、惡性狹窄或梗阻。兩組病人可比性好，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表 1）。

表1 兩組基本臨床資料比較[n(%)]

二、術(shù)中操作

兩組均成功膽管插管。早期經(jīng)胰管預(yù)切開(kāi)組膽管插管時(shí)間和X線照射時(shí)間都短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。

表2 兩組插管時(shí)間和X線照射時(shí)間比較

三、術(shù)后并發(fā)癥

早期經(jīng)胰管預(yù)切開(kāi)組PEP 3例（7.1%），對(duì)照組15例（24.6%）（見(jiàn)表3）。根據(jù)國(guó)際急性胰腺炎專題研討會(huì)2012年修訂的急性胰腺炎分級(jí)和分類系統(tǒng)（美國(guó)亞特蘭大），均為輕型急性胰腺炎，予繼續(xù)禁食、生長(zhǎng)抑素、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療后體征消失，血淀粉酶正常。復(fù)查CT無(wú)大量滲出、積液。兩組均未出現(xiàn)出血、穿孔并發(fā)癥。

表3 兩組PEP比較[n（%）]

四、危險(xiǎn)因素

根據(jù)2018中國(guó)ERCP指南[2]，對(duì)PEP可能的危險(xiǎn)因素（年齡、女性、插管時(shí)間＞10 min，導(dǎo)絲進(jìn)入胰管＞2次，經(jīng)胰管預(yù)切開(kāi)）進(jìn)行分析。多變量Logistic回歸分析結(jié)果提示，PEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為插管時(shí)間＞10 min（OR=7.053，95%CI：1.725～42.640）和導(dǎo)絲進(jìn)入胰管＞2 次 （OR=5.359，95%CI：1.403～27.155）（見(jiàn)表 4）。

討 論

PEP作為ERCP操作相關(guān)的最常見(jiàn)并發(fā)癥，最新報(bào)道其發(fā)生率約9.7%，而在高危人群中則高達(dá)14.7%[4]。如何預(yù)防以及早期診斷和治療是降低PEP發(fā)生率和病死率的重要措施。

2018年，中國(guó)ERCP指南將困難插管定義為，在一定時(shí)間內(nèi)或在一定嘗試次數(shù)后未能用常規(guī)的插管技術(shù)完成膽管深插管[5]。雖然國(guó)內(nèi)、外報(bào)道的時(shí)間和嘗試次數(shù)各有不同，但長(zhǎng)時(shí)間的插管嘗試和導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管易導(dǎo)致PEP，已成為共識(shí)[6]。導(dǎo)致困難插管的機(jī)制除醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)外，一般分為疾病因素及解剖因素。疾病因素包括膽管結(jié)石嵌頓、乳頭水腫以及各種良惡性狹窄等。查閱國(guó)內(nèi)、外各中心的報(bào)道，多年來(lái)一直認(rèn)為膽管惡性狹窄是引起困難插管的重要因素。Mandai等[7]的研究中，胰腺癌引起的膽管狹窄與插管時(shí)間＞15 min有關(guān)。嵌頓的結(jié)石導(dǎo)致乳頭結(jié)構(gòu)及通道的扭曲，以及腫瘤直接浸潤(rùn)、膽管梗阻導(dǎo)致乳頭廢用性萎縮等均是導(dǎo)致插管困難的可能病理基礎(chǔ)。另一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)因素包括十二指腸乳頭皺襞粗長(zhǎng)、憩室旁乳頭、憩室內(nèi)乳頭、乳頭異位、膽胰管匯合異常等，可導(dǎo)致膽管走行與乳頭形態(tài)開(kāi)口不在同一軸線，從而給插管帶來(lái)困難。

傳統(tǒng)應(yīng)對(duì)困難插管的方法包括針刀預(yù)切開(kāi)、雙導(dǎo)絲技術(shù)、胰管支架等，尤其前兩種技術(shù)在臨床上使用較多。1995年，Goff[8]最早提出經(jīng)胰管括約肌預(yù)切開(kāi)技術(shù)運(yùn)用于膽管深插管。由于乳頭壺腹結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，胰管開(kāi)口一般低于膽管開(kāi)口，故有些插管過(guò)程中，導(dǎo)絲更易誤入胰管。經(jīng)胰管方向切開(kāi)壺腹括約肌后，有可能更好地顯露膽管開(kāi)口，以便實(shí)現(xiàn)直視下膽管深插管。該方法不用更換切開(kāi)刀，切開(kāi)長(zhǎng)度可控，不像針刀對(duì)術(shù)者有相當(dāng)?shù)募夹g(shù)限制要求。因此，近年來(lái)筆者開(kāi)始在臨床上應(yīng)用該技術(shù)。由于導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管本身就是PEP的高發(fā)因素，因此經(jīng)胰管乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)也一度被視作發(fā)生PEP的操作相關(guān)因素[9]，但目前看來(lái)該認(rèn)識(shí)缺乏證據(jù)[2]。相反，一些相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)時(shí)間膽管插管以及導(dǎo)絲反復(fù)嘗試插管損傷乳頭，或反復(fù)進(jìn)入胰管損傷胰管括約肌導(dǎo)致胰液引流障礙、胰管高壓，反而增加PEP的發(fā)生率。胰管括約肌切開(kāi)則保證胰液流出道的通暢，而降低胰管高壓引起PEP的風(fēng)險(xiǎn)[10]。Cennamo等[11]報(bào)道，預(yù)切開(kāi)與插管未成功者PEP發(fā)生率分別為2.5%和5.3%，認(rèn)為預(yù)切開(kāi)技術(shù)的PEP發(fā)生率較低。國(guó)內(nèi)的困難插管相關(guān)研究中，經(jīng)胰管預(yù)切開(kāi)引發(fā)PEP（4/8）比例較高[12]，可能與胰管預(yù)切開(kāi)時(shí)機(jī)以及樣本量較少有關(guān)。

表4 PEP多因素Logestic回歸分析

因此，就預(yù)切開(kāi)的時(shí)機(jī)，筆者回顧性分析兩組病人在插管成功率、PEP及其他并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異（見(jiàn)表2、3）。兩組膽管插管的成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中1例因乳頭區(qū)解剖的特殊性，經(jīng)胰管預(yù)切開(kāi)后仍未插管成功，后選擇針刀開(kāi)窗術(shù)后成功。早期經(jīng)胰管預(yù)切開(kāi)組PEP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（7.1%比24.6%，P=0.033），說(shuō)明早期行經(jīng)胰管方向Oddi括約肌預(yù)切開(kāi)降低PEP的發(fā)生率。由于早期切開(kāi)括約肌，整個(gè)壺腹并未因反復(fù)操作刺激引起反應(yīng)性水腫，因此不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。相反，筆者認(rèn)為導(dǎo)絲多次進(jìn)入胰管、反復(fù)調(diào)整插管方向以及預(yù)留導(dǎo)絲（雙導(dǎo)絲法插管）等方法都會(huì)增加操作過(guò)程中對(duì)主胰管、分支胰管及胰管括約肌的刺激，誘發(fā)括約肌的水腫痙攣導(dǎo)致引流不暢[13]。根據(jù)2018中國(guó)ERCP指南[2]，筆者將誘發(fā)PEP的5項(xiàng)可能因素：年齡、女性、插管時(shí)間＞10 min，導(dǎo)絲進(jìn)入胰管＞2次，經(jīng)胰管方向Oddi括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。結(jié)果顯示，插管時(shí)間、導(dǎo)絲進(jìn)入胰管＞2次是經(jīng)胰管方向Oddi括約肌預(yù)切開(kāi)PEP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其相對(duì)危險(xiǎn)度分別是8.577和6.172。進(jìn)一步證實(shí)經(jīng)胰管預(yù)切開(kāi)本身并不是增加PEP的直接原因，長(zhǎng)時(shí)間的插管及導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管才是導(dǎo)致PEP的主要因素。

此外，臨床發(fā)現(xiàn)，可能由于組織順應(yīng)性的關(guān)系，首次插管導(dǎo)絲進(jìn)入胰管后，再次嘗試插管，導(dǎo)絲往往很容易再次進(jìn)入胰管，故會(huì)直接導(dǎo)致PEP發(fā)生率大幅上升。在開(kāi)展經(jīng)胰管方向Oddi括約肌預(yù)切開(kāi)中發(fā)現(xiàn)，較早地切開(kāi)壺腹括約肌還具有顯露乳頭內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)的好處，尤其是利于觀察膽胰管的開(kāi)口（見(jiàn)圖1）。不同匯合方式導(dǎo)致膽管開(kāi)口位置各有不同[14]，故直視下膽管插管可提高成功率，縮短整個(gè)插管時(shí)間及X線照射時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究表明，早期經(jīng)胰管預(yù)切開(kāi)可縮短插管時(shí)間，減少PEP等并發(fā)癥。另外，發(fā)現(xiàn)胰管預(yù)切開(kāi)后留置胰管支架不僅可通過(guò)支架將乳頭擺正以提高插管成功率，還有降低PEP發(fā)生率的作用[15-16]。

本研究不足之處是回顧性，在今后臨床中進(jìn)一步做好前瞻性分組研究，對(duì)經(jīng)胰管方向Oddi括約肌預(yù)切開(kāi)的時(shí)機(jī)與PEP的相關(guān)性展開(kāi)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并在臨床中對(duì)于經(jīng)胰管方向Oddi括約肌預(yù)切開(kāi)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥進(jìn)行隨訪。另外，加強(qiáng)對(duì)于胰管方向Oddi括約肌預(yù)切開(kāi)病人術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪，包括對(duì)放置胰管支架病人的隨訪，是否存在慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，以了解胰管預(yù)切開(kāi)病人是否有長(zhǎng)期不良反應(yīng)。

總之，經(jīng)胰管方向Oddi括約肌預(yù)切開(kāi)術(shù)本身并未增加PEP的發(fā)生率，而反復(fù)嘗試膽管插管導(dǎo)致的操作時(shí)間延長(zhǎng)及導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管會(huì)增加PEP的發(fā)生率。早期行經(jīng)胰管方向Oddi括約肌切開(kāi)是應(yīng)對(duì)困難插管的有效措施。

圖1 經(jīng)胰管方向Oddi括約肌預(yù)切開(kāi)后的膽管深插管