張斌忠， 董來(lái)榮， 何春華， 王胤達(dá)

（嘉興醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腫瘤外科，浙江 嘉興 314000）

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，居消化道腫瘤死亡率的第1位[1]。近年來(lái)，胃癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。由于其起病隱匿，早期癥狀不典型，多數(shù)病人就診時(shí)已是中、晚期，失去最佳手術(shù)時(shí)機(jī)；即使采取手術(shù)切除，切除術(shù)后病人的5年生存率也僅30%左右[2]。因此，對(duì)不能手術(shù)的晚期胃癌及復(fù)發(fā)性胃癌病人多推薦以化療為主的綜合治療[3]。雖然當(dāng)前有很多化療藥物，但晚期胃癌采用二線治療失敗后再次治療，通常無(wú)標(biāo)準(zhǔn)方案。伴隨臨床分子生物學(xué)、分子病理學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展，胃癌治療方法出現(xiàn)明顯變化[4]。本研究選取80例術(shù)后復(fù)發(fā)或無(wú)手術(shù)適應(yīng)證的晚期胃癌病人，探討阿帕替尼聯(lián)合替吉奧化療對(duì)照SOX方案（奧沙利鉑+替吉奧）化療一線治療效果分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

我院2015年12月至2018年12月80例術(shù)后復(fù)發(fā)或無(wú)手術(shù)指征的晚期胃癌病人，分成研究組和對(duì)照組，每組40例。研究組中，男 22 例，女 18 例，平均年齡（56.06±3.71）（30～83）歲。 對(duì)照組中，男 23 例，女 17 例，平均年齡（55.69±3.69）（30～80）歲。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有研究對(duì)象簽署知情同意書。病人包括如下：①經(jīng)病理學(xué)及影像學(xué)檢查確診為晚期胃癌；②至少存在一個(gè)可測(cè)量病灶；③無(wú)手術(shù)指征，無(wú)化療和靶向治療史；④術(shù)后復(fù)發(fā)的胃癌病人既往術(shù)后予SOX化療方案治療，治療結(jié)束復(fù)查期間確診腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；⑤年齡≥18歲；⑥美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組體能（Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status,ECOGPS）評(píng)分為 0～2 分；⑦預(yù)估生存期≥3個(gè)月；⑧無(wú)重要臟器功能不全；⑨女性病人不在孕期；⑩均自愿參加，具有較高依從性，可完成治療，并配合隨訪工作[5]。

二、研究方法

研究組采用阿帕替尼聯(lián)合替吉奧化療。應(yīng)用替吉奧+阿帕替尼治療。替吉奧膠囊使用方法為如下。體表面積＜1.25 m2時(shí)為 40 mg bid，1.25≤體表面積＜1.50 m2時(shí)為 50 mg bid，體表面積≥1.5 m2時(shí)為60 mg bid，第1～14天，每 3周為1個(gè)周期。阿帕替尼500 mg口服qd，第1～21天?；熗瓿珊笱芯拷M阿帕替尼維持治療，每3周為1個(gè)周期。對(duì)照組采用SOX單純化療，替吉奧+奧沙利鉑。替吉奧使用方法同研究組，奧沙利鉑130 mg/m2第1天，每3周為1個(gè)周期，化療持續(xù) 4～6個(gè)周期。兩組治療均持續(xù)到疾病進(jìn)展確定用藥不再獲益、毒性無(wú)法耐受或研究者確定需終止用藥等。

三、觀察指標(biāo)

分析兩組臨床療效、生活質(zhì)量、中位生存期、疾病無(wú)進(jìn)展時(shí)間及不良反應(yīng)，以及血清癌胚抗原（carcino-embryonic antigen,CEA）、癌抗原 19-9（carbohydrate antigen19-9,CA19-9）水平。疾病無(wú)進(jìn)展時(shí)間：從治療至腫瘤病灶進(jìn)展的時(shí)間。中位生存期：治療開始到死亡時(shí)間的中位數(shù)。治療2個(gè)周期后采集空腹靜脈血4 mL進(jìn)行檢測(cè)，CEA、CA19-9均采用電化學(xué)發(fā)光法。 CEA＞5×103ng/L 和 CA19-9＞37×103U/L 為陽(yáng)性。

四、療效評(píng)價(jià)

采取RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療6周后的效果進(jìn)行評(píng)定。完全緩解（complete response,CR）：基線靶病灶均消除，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)4周。部分緩解（partial response,PR）：基線靶病灶長(zhǎng)徑總和降低≥30%，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)4周。穩(wěn)定（stable disease,SD）：基線靶病灶長(zhǎng)徑總和降低＜30%，或上升＜20%。進(jìn)展（progressive disease,PD）：基線靶病灶長(zhǎng)徑總和上升≥20%或形成新病灶?？陀^有效率（objectiveresponserate,ORR）=[（CR+PR）/總例數(shù)]×100%；臨床獲益率=[（CR+PR+SD）/總例數(shù)]×100%[6]。生存質(zhì)量通過(guò) EORTCQLQ-C30病人自評(píng)，入組后6周評(píng)估，總分36分，分值越高生活質(zhì)量越差。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理。治療效果、不良反應(yīng)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，生存期、疾病無(wú)進(jìn)展時(shí)間、生活質(zhì)量評(píng)分以及血清指標(biāo)水平采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、治療效果比較

80例晚期胃癌病人中，研究組ORR為60.00%（24/40），較對(duì)照組的37.50%（15/40）顯著升高。研究組的臨床獲益率（97.50%，39/40）較對(duì)照組（85.00%，34/40）顯著升高。兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

二、生存期和生活質(zhì)量比較

研究組平均生存期[（11.35±0.68）個(gè)月]、疾病無(wú)進(jìn)展時(shí)間[（2.80±0.36）個(gè)月]較對(duì)照組[（8.02±0.25）個(gè)月]、[（1.80±0.15）個(gè)月]明顯增加，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組生活質(zhì)量評(píng)分（15.23±1.25）低于對(duì)照組（19.52±1.36），兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

三、不良反應(yīng)發(fā)生率比較

80例晚期胃癌病人中，研究組血紅蛋白水平下降26例（65.00%）、惡心嘔吐27例 （67.50%）、發(fā)生高血壓22例（55.00%），較對(duì)照組血紅蛋白水平減少 10例（25.00%）、惡心嘔吐 16例（40.00%）、發(fā)生高血壓2例（5.00%）均明顯增加。兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

四、血清CEA、CA19-9水平比較

80例晚期胃癌病人中，研究組的 CEA（10.27±1.03）ng/L、CA19-9（27.53±4.35）U/L 水平較對(duì)照組的 CEA（24.52±4.07）ng/L、CA19-9（56.23±6.45）U/L水平均顯著降低。兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論

化療對(duì)于晚期胃癌病人具有重要作用，臨床上高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)或已復(fù)發(fā)病人多采用聯(lián)合化療方案。其中SOX方案是臨床常用方案之一，該方案的主要用藥為奧沙利鉑與替吉奧[7]。奧沙利鉑為新型鉑類衍生物，將DNA作為臨床治療的靶點(diǎn)，對(duì)于DNA合成具有顯著抑制作用，有細(xì)胞毒性，達(dá)到抗腫瘤的目的[8]。替吉奧是第三代氟尿嘧啶（5-FU）衍生物，主要成分為替加氟、吉美嘧啶、奧替拉西鉀。替加氟口服后生物利用度較高，半衰期可達(dá)12 h。吉美嘧啶使5-FU降解阻滯，延長(zhǎng)5-FU發(fā)揮作用的時(shí)間；奧替拉西鉀使5-FU磷酸化阻滯，緩解磷酸化產(chǎn)物造成的消化道毒性[9]。其臨床效果已被諸多研究所證實(shí)。如臧真真[10]將奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧用于晚期胃癌的一線治療，證實(shí)其效果優(yōu)于奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱，臨床有效率可由66.67%提高到85.42%，獲益率可由75.00%提高到91.67%，且由化療引發(fā)的胃腸道不良反應(yīng)減少。劉海燕等[11]證實(shí)奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧對(duì)胃癌的治療效果優(yōu)于5-FU+亞葉酸鈣+奧沙利鉑。

阿帕替尼作為小分子抗血管生成靶向藥物，可有效治療晚期胃癌，安全性高，是唯一的三線及以上的晚期胃癌標(biāo)準(zhǔn)化藥物，且可通過(guò)口服給藥。阿帕替尼靶向治療藥物聯(lián)合不同化療方案治療晚期胃癌的臨床研究不斷深入，為阿帕替尼在胃腸道腫瘤的靶向治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。近年有研究指出，阿帕替尼與替吉奧聯(lián)用的效果或優(yōu)于SOX方案[12]。本研究分析兩種化療方式的優(yōu)缺點(diǎn)。與對(duì)照組相比，研究組客觀有效率、臨床獲益率、中位生存期、疾病無(wú)進(jìn)展時(shí)間、生活質(zhì)量評(píng)分、CEA、CA19-9水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床效果更顯著。該結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致[13-14]。均支持阿帕替尼與替吉奧聯(lián)用優(yōu)于SOX方案這一結(jié)論。阿帕替尼對(duì)于血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2形成阻滯，可減少M(fèi)APK活化，對(duì)于血管內(nèi)皮細(xì)胞大量增加具有明顯抑制作用[15]。研究表明，阿帕替尼可作用于血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2靶點(diǎn)，70%人群血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2靶點(diǎn)存在高表達(dá)，30%存在低表達(dá)[16]。當(dāng)前還無(wú)研究結(jié)果確定阿帕替尼的臨床效果與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2靶點(diǎn)表達(dá)相關(guān)。通常阿帕替尼治療時(shí)，不必基因檢測(cè)，更經(jīng)濟(jì)、方便。雖可導(dǎo)致血紅蛋白水平下降、惡心嘔吐、高血壓的發(fā)生率明顯增加，但不會(huì)對(duì)臨床效果造成影響。

總之，與SOX方案相比，阿帕替尼聯(lián)合替吉奧化療用于晚期胃癌的一線化療具有較為顯著的臨床效果，且可明顯延長(zhǎng)病人生存期，改善血清腫瘤標(biāo)志物水平。雖會(huì)導(dǎo)致惡心嘔吐、高血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯上升，但對(duì)其臨床效果并無(wú)影響，值得推廣使用。