成 蕾 闞小華 李 純

術(shù)后譫妄是指術(shù)后數(shù)天內(nèi)患者產(chǎn)生的意識(shí)、認(rèn)知、定向、思維、記憶以及睡眠等紊亂，調(diào)查顯示[1,2]，術(shù)后譫妄是心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，由多方面易感因素與誘發(fā)因素互相作用導(dǎo)致，但確切病因與病理生理學(xué)機(jī)制仍不明確。研究報(bào)道，隨著外科與麻醉技術(shù)發(fā)展，接受心臟手術(shù)患者逐年增多，而由于心臟手術(shù)極易引發(fā)電解質(zhì)紊亂 (血清鉀、鈉濃度的改變)、體外循環(huán)炎性反應(yīng)、觸碰主動(dòng)脈壁等不良操作、焦慮不安情緒等，心臟外科術(shù)后譫妄發(fā)生率高達(dá)50%[3]?；颊咝g(shù)后一旦發(fā)生譫妄，不僅延長呼吸機(jī)輔助通氣、住院時(shí)間，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且顯著增加患者術(shù)后死亡率，因此盡早識(shí)別與預(yù)防譫妄已經(jīng)成為心臟手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理的重要部分[4]。本研究旨在探究心臟手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素，并提出相應(yīng)護(hù)理對策，以期為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月～2019年8月我院收治的812例心臟手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡>18歲且<75歲；(2)在我院接受心臟手術(shù)；(3)術(shù)前無精神疾病、認(rèn)知障礙等；(3)患者資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近3個(gè)月內(nèi)有其他手術(shù)史；(2)酒精成癮或藥物過敏史；(3)患嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、外周血管疾病、卒中史、腫瘤、慢性癡呆、精神異常等。發(fā)生譫妄53例(6.53%)，其中男性28例，女性25例；年齡25～78歲，平均(69.28±7.90)歲。未發(fā)生譫妄759例(93.47%)，其中男性403例，女性356例；年齡26～78歲，平均(58.09±8.13)歲。

1.2 方法

收集并記錄患者的基本資料與臨床信息，包括醫(yī)源性因素、疾病本身因素、環(huán)境因素、患者自身因素等，如性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、是否發(fā)生房顫、合并高血壓及糖尿病、睡眠障礙、循環(huán)方式、體外循環(huán)時(shí)長、麻醉時(shí)間、焦慮或抑郁、白蛋白水平、術(shù)后輸血、營養(yǎng)狀況、手術(shù)次數(shù)、術(shù)后氣管插管時(shí)間、心律失常、肢體約束限制、手術(shù)類型等內(nèi)容。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后譫妄發(fā)生評估標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后發(fā)生譫妄患者符合《ICU成人患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄處理臨床實(shí)踐指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]，按躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評分 (RASS) 量表每天3次測定作為篩選患者術(shù)后躁動(dòng)情況工具，若患者RASS評分>-4分，詳細(xì)記錄并繼續(xù)采用ICU意識(shí)模糊評估法(CAM-ICU)進(jìn)行評價(jià)，若患者意識(shí)狀態(tài)與基礎(chǔ)狀態(tài)產(chǎn)生急劇改變，或在過去的24 h內(nèi)患者意識(shí)狀態(tài)產(chǎn)生波動(dòng)且注意力不集中情況，此時(shí)所有RASS評分為+1～+4，可判定為活動(dòng)增多型譫妄；若所有RASS評分-3～0，則判定為活動(dòng)減少型譫妄，同時(shí)符合上述兩者判定為混合型譫妄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心臟手術(shù)患者一般資料及影響術(shù)后發(fā)生譫妄的單因素分析，表1

表1 心臟手術(shù)患者一般資料及影響術(shù)后發(fā)生譫妄的單因素分析

2.2 影響術(shù)后發(fā)生譫妄的多因素Logistic回歸分析，表2

經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、合并慢性疾病、體外循環(huán)時(shí)長、術(shù)后氣管插管時(shí)間、焦慮或抑郁是影響術(shù)后發(fā)生譫妄的獨(dú)立影響因素(P<0.001)。

表2 影響術(shù)后發(fā)生譫妄的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 年齡和合并慢性疾病對術(shù)后發(fā)生譫妄的影響

本研究結(jié)果顯示，年齡≥65歲患者術(shù)后發(fā)生譫妄風(fēng)險(xiǎn)是<65歲患者的2.134倍(P<0.001)，與朱純純等[6]研究大致相符。其原因：一方面老年患者腦血管彈性弱化，腦血流動(dòng)力學(xué)改變，腦供血?jiǎng)用}狹窄，而心臟外科手術(shù)術(shù)中存在長時(shí)間低溫、低灌注、失血風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致大量炎性因子釋放，嚴(yán)重?fù)p害中樞神經(jīng)系統(tǒng)[7]；另一方面，高齡常與更為嚴(yán)重的主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化聯(lián)系密切，老年患者肺功能、神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減弱，糖代謝能力、氧合能力以及缺氧的耐受力不足，加之氣管插管時(shí)間延長，易造成慢性腦白質(zhì)病變，最終誘發(fā)譫妄[8]。因此，心臟手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史，尤其針對高齡患者及時(shí)篩查與評估，做好術(shù)前疾病監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如心功能較弱、氣喘或浮腫、尿少者，應(yīng)遵醫(yī)囑接受藥物治療后再考慮進(jìn)行手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，患者是否合并慢性疾病是影響術(shù)后發(fā)生譫妄的重要因素。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[9]，高血壓、糖尿病、貧血、高鈉血癥等慢性疾病人群更易在心臟術(shù)后發(fā)生譫妄(P<0.05)。其原因：高血壓不僅易造成患者靶器官缺血，還會(huì)在術(shù)中低灌注狀態(tài)時(shí),加大不同程度全身臟器損傷，炎癥因子異常產(chǎn)生和釋放、炎癥細(xì)胞發(fā)生浸潤與組織損傷導(dǎo)致神經(jīng)元無法正?；顒?dòng)，從而引發(fā)譫妄；合并糖尿病易引起患者血糖及代謝水平變化；高鈉血癥、低氧血癥或貧血都可能影響腦部小血管動(dòng)脈，阻礙血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，導(dǎo)致腦組織供血不足或缺氧，從而誘發(fā)譫妄。因此，醫(yī)護(hù)人員通過給予規(guī)律口服藥物，輔以制定個(gè)性化降壓、降糖、調(diào)節(jié)BMI、維持腦血氧飽和度等方法，積極防控原發(fā)疾病，并且術(shù)后采取及時(shí)合理的補(bǔ)液治療，同時(shí)配合血管活性藥物使用，有利于維持機(jī)體對應(yīng)組織器官有效血流灌注，有效降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。

3.2 體外循環(huán)時(shí)長對術(shù)后發(fā)生譫妄的影響

本研究結(jié)果顯示，體外循環(huán)時(shí)長可影響術(shù)后發(fā)生譫妄幾率(P<0.001)。相關(guān)文獻(xiàn)指出體外循環(huán)時(shí)長越長，循環(huán)時(shí)由于血液稀釋、轉(zhuǎn)流、主動(dòng)脈阻斷導(dǎo)致的微栓、低溫循環(huán)后復(fù)溫產(chǎn)生的有害物質(zhì)越多，增加血細(xì)胞損傷數(shù)量，影響腦血液灌注，導(dǎo)致局部腦氧飽和度異常下降，腦組織缺血、缺氧性變化。蘇蝶等[10]研究提出，體外循環(huán)時(shí)長與機(jī)體全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生密切相關(guān)，促炎性細(xì)胞因子和活性氧導(dǎo)致大腦組織損傷、腦水腫，二氧化碳分壓過低時(shí)可出現(xiàn)低碳酸血癥，促使譫妄誘發(fā)。因此，心臟手術(shù)應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)長，確保血氧飽和度、血壓等正常，積極開展術(shù)前宣教，糾正術(shù)前患者生命體征不良情況。

3.3 術(shù)后氣管插管時(shí)間和焦慮或抑郁對術(shù)后發(fā)生譫妄的影響

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后長時(shí)間氣管插管和重度焦慮或抑郁是引發(fā)術(shù)后譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.001)。其原因:術(shù)后氣管插管時(shí)間可影響患者腦細(xì)胞對缺氧的耐受性，長時(shí)間氣管插管除易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)、交感神經(jīng)反射、精神障礙癥狀外，還會(huì)改變患者代謝方式，因能量供應(yīng)不足而無法滿足神經(jīng)細(xì)胞的需求，增加腦水腫、神經(jīng)細(xì)胞損傷等病變風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，相較較短氣管插管時(shí)間患者，其麻醉藥物管理、術(shù)后并發(fā)癥以及脫機(jī)脫管等風(fēng)險(xiǎn)均更高，更易發(fā)生譫妄。肖芳等[11]有關(guān)心臟手術(shù)術(shù)后發(fā)生譫妄的調(diào)查中，認(rèn)為患者術(shù)后心理應(yīng)激反應(yīng)也不容忽視，尤其是需入住ICU患者。因此，密切觀察患者有無精神或情緒問題，做好床邊心電監(jiān)護(hù)，改善病房環(huán)境，清除限制性導(dǎo)線或?qū)Ч埽瑴p輕噪音，盡早拔除氣管插管、導(dǎo)尿管等，可有效降低焦慮、煩悶等對譫妄的危險(xiǎn)影響。

綜上所述，心臟手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生譫妄受環(huán)境、生理機(jī)能及心理因素等影響，應(yīng)對潛在獨(dú)立危險(xiǎn)因素給予盡早關(guān)注并實(shí)施綜合防護(hù)措施，以降低術(shù)后發(fā)生譫妄風(fēng)險(xiǎn)率。