申紅梅 張瓊予 王 冠

重癥急性胰腺炎(SAP)屬急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情兇險(xiǎn)、并發(fā)癥多、死亡率高的急危重癥。由于疾病引起胰腺功能障礙，使胰島素分泌紊亂，從而造成高血糖癥，高血糖癥不僅增加SAP并發(fā)癥，還可增加疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后，因此對(duì)SAP患者加強(qiáng)血糖水平管理能減少其并發(fā)癥及死亡率[1，2]。在血糖管理過程中，傳統(tǒng)管理方案往往將血糖水平控制在6.0mmol/L以下，而6.0mmol/L以下血糖水平并不能降低SAP患者死亡率，而低血糖的發(fā)生不利于患者預(yù)后[3]。我院對(duì)SAP患者采用改良波特蘭草案，旨在分析改良波特蘭草案對(duì)SAP患者血糖控制效果及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月～2018年1月我院接診的83例SAP患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后均經(jīng)我院實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)確診[4]；無糖尿病史，入院后存在應(yīng)激性高血糖；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并嚴(yán)重肝腎功能不全；對(duì)胰島素存在禁忌；ICU治療時(shí)間<24h。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組41例，男性22例，女性19例；年齡38～55歲，平均(45.86±4.38)歲；血糖水平(12.96±4.08)mmol/L。觀察組42例，男性24例，女性18例；年齡40～52歲，平均(46.04±4.17)歲；血糖水平(13.19±3.79)mmol/L。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 接受傳統(tǒng)血糖管理方案，即當(dāng)血糖水平>10.0mmol/L時(shí)給予胰島素泵進(jìn)行治療，同時(shí)進(jìn)行血糖監(jiān)測，治療初始1～2h監(jiān)測一次，當(dāng)血糖水平下降至4～10.0mmol/L時(shí)改為2～4h監(jiān)測一次。

1.2.2觀察組 采用改良波特蘭草案進(jìn)行血糖管理，即在波特蘭草案基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整：當(dāng)血糖水平>10.0mmol/L予以胰島素治療泵，當(dāng)血糖水平降至8.0mmol/L以下時(shí)中止胰島素泵治療，血糖監(jiān)測頻率不變。兩組設(shè)定血糖控制目標(biāo)為8.0～10.0mmol/L，低血糖標(biāo)準(zhǔn)為血糖≤3.9mmol/L。

1.2.3胰島素靜脈泵配制 將50U胰島素溶解于50ml 0.9%氯化鈉溶液中，保持含量為1U/ml。血糖監(jiān)測方法：采集指尖血進(jìn)行血糖監(jiān)測，均為任意時(shí)點(diǎn)血糖。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 血糖指標(biāo)：檢測兩組血糖水平、血糖波動(dòng)幅度、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、每天胰島素用量及低血糖發(fā)生率。(2)預(yù)后指標(biāo)：記錄兩組肺部感染發(fā)生率，28d內(nèi)死亡率，多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖指標(biāo)及胰島素用量的比較，表1

表1 兩組血糖指標(biāo)及胰島素用量的比較

2.2 兩組預(yù)后指標(biāo)的比較，表2

表2 兩組預(yù)后指標(biāo)的比較 n(%)

3 討論

胰腺主要功能為內(nèi)分泌和外分泌，外分泌的主要成分為胰液，而胰液中內(nèi)含大量堿性的碳酸氫鹽和各種消化酶，其主要功能在于中和胃酸，消化糖、蛋白質(zhì)及脂肪；內(nèi)分泌主要成分為胰島素、胰高血糖素，其功能是提高葡萄糖利用、改善葡萄糖代謝等[5]。而SAP患者受炎癥因子、自身消化的影響，而致胰腺缺血、水腫、壞死，引起胰腺內(nèi)外分泌功能障礙，從而導(dǎo)致體內(nèi)葡萄糖利用率降低，糖代謝紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)高血糖癥[6]。高血糖癥不僅增加SAP患者并發(fā)癥，還能增加死亡率，不利于SAP患者預(yù)后，因此加強(qiáng)血糖管理，控制血糖水平對(duì)SAP患者預(yù)后具有重要意義。傳統(tǒng)的管理方案主要通過持續(xù)采用胰島素以達(dá)到降低血糖目的，但往往不注意胰島素用量，極易發(fā)生低血糖現(xiàn)象，既達(dá)不到良好血糖管理效果，又增加胰島素用量，同時(shí)增加血糖水平波動(dòng)幅度，不利于患者預(yù)后。

波特蘭草案是2003年美國波特蘭醫(yī)院依據(jù)多年血糖控制經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，其將最終目標(biāo)血糖水平設(shè)定為5.6～8.0mmol/L，屬于理想水平[7]。本研究以波特蘭草案為基礎(chǔ)，結(jié)合《中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)》將波特蘭草案進(jìn)行稍微調(diào)整，設(shè)定危重患者血糖水平控制目標(biāo)為8.0～10.0mmol/L。研究表明，在危重患者血糖管理中應(yīng)將血糖維持在8.0～10.0mmol/L的同時(shí)，還應(yīng)避免低血糖發(fā)生，減少血糖波動(dòng)[8]。研究表明，低血糖的發(fā)生同高血糖一樣對(duì)SAP患者毫無益處，甚至低血糖還可增加SAP患者死亡概率[9]。由此可見，維持血糖水平穩(wěn)定，減少血糖波動(dòng)，對(duì)SAP患者預(yù)后具有積極作用。本研究結(jié)果顯示，兩組管理后血糖水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組血糖波動(dòng)幅度、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間及胰島素用量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明改良波特蘭草案相比傳統(tǒng)血糖管理更能維持血糖穩(wěn)定，減少血糖波動(dòng)及胰島素用量。改良波特蘭草案能控制胰島素泵入，血糖低于8.0mmol/L即刻停止胰島素泵入，既減少胰島素用量，同時(shí)又能避免因降血糖過度而引起的低血糖，從而能更好控制血糖水平，減少其波動(dòng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組肺部感染發(fā)生率、MODS發(fā)生率、低血糖發(fā)生率均低于對(duì)照組。表明改良波特蘭草案能減少肺部感染、MODS等并發(fā)癥發(fā)生，減少低血糖發(fā)生。其原因可能與波特蘭草案能更好的控制血糖水平有關(guān)。良好的血糖控制能有助于炎癥因子的釋放，從而減少肺部感染、MODS的發(fā)生，降低患者死亡率[10]。

綜上所述，通過改良波特蘭草案的制定，對(duì)SAP患者進(jìn)行血糖管理，既能較好維持血糖水平，減少血糖波動(dòng)，同時(shí)還能減少并發(fā)癥及死亡發(fā)生，改善患者預(yù)后。