宮 娟 劉安諾 鄭紅英 孫小紅 汪璐璐 高姍姍

T2DM不僅可引起心、腎、視網(wǎng)膜、周圍神經(jīng)等器官或組織的慢性病變，還可導(dǎo)致大腦結(jié)構(gòu)和功能的異常，是T2DM患者發(fā)生輕度認知功能損害(MCI)的獨立危險因素。2017年IDF數(shù)據(jù)顯示，20～64歲之間的糖尿病患者人數(shù)約占患病總?cè)藬?shù)的三分之二[1]。中年糖尿病人群作為社會生產(chǎn)的主要力量，家庭的主要精神與經(jīng)濟支柱，一旦出現(xiàn)認知功能受損，將會給社會和家庭帶來更重的醫(yī)療及經(jīng)濟負擔(dān)。目前，國內(nèi)外有關(guān)T2DM 患者MCI的研究人群主要集中在老年患者，而對中年T2DM患者的認知功能研究關(guān)注較少。因此，研究中年T2DM住院患者的認知功能損害特征及影響因素，制定針對性的認知功能干預(yù)措施，提高中年T2DM患者的生活質(zhì)量，具有重要的臨床和社會意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2017年6月～2018年6月合肥市某2所三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的T2DM患者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年WHO制定的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡45～64歲；(3)糖尿病病程>0.5年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴重并發(fā)癥或出現(xiàn)重要臟器衰竭；(2)長期服用影響認知功能的藥物；(3)語言、聽力障礙影響認知功能測試；(4)癡呆、抑郁等精神疾病患者；(5)生活不能自理；(6)經(jīng)解釋后拒絕測試者。本研究方案通過兩所醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究工具

(1)一般資料調(diào)查表：包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、家庭人均月收入等一般人口學(xué)資料;糖尿病病程、合并癥或并發(fā)癥、治療方式、BMI等疾病相關(guān)資料及空腹和餐后2h血糖、HbA1c等實驗室指標(biāo)。(2)長沙版蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[2]：包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象功能、延遲回憶及定向7個維度，總分0～30分，受教育年限≤6年在總分的基礎(chǔ)上加1分。分值越低表明認知功能受損越嚴重。T2DM患者MCI的最佳臨界值為26分，≥26分為認知正常，<26分為MCI。

1.3 資料收集

本研究共發(fā)放問卷220份，中途退出3例，因發(fā)生嚴重并發(fā)癥中止調(diào)查1例，回收有效問卷216份，有效回收率98.19%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料

本研究共納入216例中年T2DM患者，年齡45～64歲，平均(54.82±5.496)歲；男性131例，女性85例；BMI 14.04～35.77 kg/m2，平均(24.88±3.343)kg/m2；婚姻狀況：已婚208例，未婚、離異或喪偶8例；糖尿病病程0.5～27年，平均(8.43±5.84)年；HbA1c 4.6%～16.0%，HbA1c<7% 49例，7%≤HbA1c<9% 76例，HbA1c≥9.0% 91例；有合并癥或并發(fā)癥144例，其中高血壓94例，高脂血癥65例，視網(wǎng)膜病變45例，腦梗死18例，周圍神經(jīng)病變40例，冠心病12例，腎病9例，低血糖史122例。

2.2 T2DM患者MCI患病率

患者MoCA總分為11.0～30.0分，平均(25.36±3.85)分。216例T2DM患者中，非MCI 123例(56.9%)，MCI 93例(43.1%)，MCI的患病率為43.1%。

2.3 T2DM患者認知功能異常率的比較，表1

表1 T2DM患者認知功能異常率的比較 n(%)

2.4 不同特征T2DM患者認知功能的比較，表2

表2 不同特征T2DM患者認知功能的比較 n(%)

2.5 T2DM患者MCI的多因素Logistic回歸分析，表3

以MCI為因變量，以性別、文化程度、家庭人均月收入、餐后2h血糖為自變量進行多因素Logistic回歸分析，以0.05為入選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果文化程度和性別進入回歸方程。

表3 T2DM患者MCI的多因素Logistic回歸分析(n=216)

3 討論

3.1 中年T2DM患者的MCI患病現(xiàn)狀

本研究中，中年T2DM患者MCI的患病率為43.1%，略高于王燕等[3]研究結(jié)果?？赡芘c本研究納入的人群均為住院患者，多因血糖控制不佳入院(77.3%患者HbA1c>7%)有關(guān)。長期高血糖可導(dǎo)致腦血管病變，腦組織缺血缺氧，通過激活多元醇通路產(chǎn)生的糖基化產(chǎn)物AGEs，可與特異性受體RAGE結(jié)合，進而導(dǎo)致患者腦細胞物質(zhì)、能量代謝障礙，引起腦功能或結(jié)構(gòu)的改變，增加MCI的發(fā)生風(fēng)險。

3.2 中年T2DM患者的認知功能損害特征

本研究結(jié)果顯示，(1)中年T2DM合并MCI 患者在延遲回憶、抽象功能、視空間與執(zhí)行功能、語言、注意、定向等領(lǐng)域均有不同程度的受損，與黃金等[4]研究結(jié)果一致?？赡芤虼竽X皮質(zhì)是以神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的形式存在，某一腦區(qū)受損可導(dǎo)致多個認知功能受損。(2)高達74.5%的中年T2DM患者存在延遲回憶異常，其次為視空間與執(zhí)行功能及抽象功能，與蔣燕[5]研究結(jié)果一致。可能與慢性高血糖對神經(jīng)元的直接毒性及海馬體積萎縮、腦血流量減少，記憶功能受損有關(guān)[6]。(3)MCI患者94.6%存在延遲回憶異常，提示延遲回憶可能是T2DM患者腦損傷最早、最易出現(xiàn)信號，而海馬體可能是糖尿病腦損傷最早出現(xiàn)的腦區(qū)，對延遲回憶的測試可能有助于早期識別T2DM合并MCI患者。本研究中，T2DM患者視空間與執(zhí)行功能的異常率僅次于延遲回憶，可能與糖尿病導(dǎo)致大腦皮質(zhì)下發(fā)生病變，皮質(zhì)下環(huán)路破壞，額葉功能受損，連接額葉與各腦區(qū)的腦白質(zhì)受損，進而影響視空間與執(zhí)行功能有關(guān)[7]。(4)中年T2DM患者的抽象功能也存在明顯受損，異常率為63.9%?？赡芘c糖尿病導(dǎo)致腦部左側(cè)額中回、顳上回等區(qū)域灰質(zhì)體積減少，進而引起抽象功能受損有關(guān)[8]。與北京市[9]某研究結(jié)果不完全一致，考慮與調(diào)查對象的文化程度及生活經(jīng)歷有關(guān)，本研究中初中以下文化程度者占30.1%，多來自農(nóng)村。(5)T2DM患者在注意、語言及定向領(lǐng)域僅存在輕微異常，但MCI患者注意、語言及定向異常率明顯高于非MCI患者。

3.3 中年T2DM患者MCI的影響因素

3.3.1性別 本研究結(jié)果顯示，性別是中年T2DM患者MCI發(fā)生的獨立危險因素，女性發(fā)生MCI的風(fēng)險較男性增加3.042倍?？赡苁且蚝ｑR體、前額葉皮質(zhì)等區(qū)域存在特征性的雌激素受體，通過與雌激素結(jié)合促進神經(jīng)元的再生與修復(fù)、調(diào)控多種神經(jīng)遞質(zhì)釋放系統(tǒng)、調(diào)節(jié)腦內(nèi)β-淀粉樣蛋白(Aβ)代謝及載脂蛋白E的表達，維持細胞內(nèi)鈣超平衡，改善葡萄糖代謝，增加腦血流量等多種途徑保護認知功能相關(guān)區(qū)域的神經(jīng)元[10]。本研究人群中女性多處于絕經(jīng)期，絕經(jīng)期后因失去雌激素的認知保護作用可出現(xiàn)認知功能減退。Yaffe K等[11]發(fā)現(xiàn)低水平雌激素健康老年女性的總體認知功能及記憶能力下降更為明顯。也有研究[12]顯示，與對照組相比，給予50～54歲婦女雌激素治療，其認知功能未見明顯改善。

3.3.2文化程度 本研究結(jié)果顯示，文化程度是中年T2DM患者MCI發(fā)生的保護性因素，且MCI患者的受教育程度明顯低于非MCI患者?？赡苁且蚋呓逃潭然颊叨鄰氖履X力工作，腦力活動可不斷刺激大腦神經(jīng)元，增加神經(jīng)突觸的密度及活性，激活大腦活性依賴的信號通路，增加神經(jīng)營養(yǎng)因子表達，促進神經(jīng)元的再生與重塑，增強神經(jīng)細胞存活及代償能力，使大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能效率提高，進而延緩認知功能下降[13]。也可能為高文化程度患者對生活質(zhì)量的追求更高，社會實踐及娛樂活動豐富，對疾病管理重要性的認知更為全面，對醫(yī)護人員提供的健康教育和自我管理項目更為重視，常主動關(guān)注預(yù)防保健信息，積極參加糖尿病相關(guān)健康知識講座，自我管理較好，血糖維持穩(wěn)定，對認知功能的發(fā)展具有積極作用。此外，高教育程度患者多保持良好的閱讀習(xí)慣，經(jīng)常閱讀可增加認知儲備，從而使大腦有能力耐受長期高血糖引起的大腦損傷，延緩患者認知功能的下降。

綜上所述，延遲回憶受損是中年T2DM患者認知功能損害最突出的表現(xiàn)，其次為視空間執(zhí)行和抽象功能。女性是T2DM患者MCI發(fā)生的獨立危險因素，高文化程度是T2DM患者MCI發(fā)生的保護性因素。提示臨床醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)中年T2DM患者的認知損害特征及影響因素，制定特異性的認知功能干預(yù)方案，延緩認知功能下降。