張倍笛

全球新冠肺炎這場大流行病，引發(fā)了各國民眾對于國家醫(yī)療能力的擔(dān)憂。

權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》在2018年發(fā)布了《2016年全球疾病、傷害和風(fēng)險(xiǎn)因素負(fù)擔(dān)研究報(bào)告》（下稱GBD），對195個(gè)國家和地區(qū)在1990到2016年間個(gè)人醫(yī)療服務(wù)的獲取情況和質(zhì)量進(jìn)行了評價(jià)。

這份報(bào)告將在有效護(hù)理情況下不應(yīng)發(fā)生死亡的32種疾病的死亡率作為評估指標(biāo)，依此計(jì)算出世界各國的醫(yī)療可及性和質(zhì)量指數(shù)（以下簡稱HAQ指數(shù)）。各國指數(shù)分布在0到100之間，分值越高，說明該國個(gè)人獲得的醫(yī)療服務(wù)機(jī)會和質(zhì)量越高。

全球各國醫(yī)療能力總述

整體來看，世界各國的醫(yī)療能力與國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平大致相關(guān)。

參考《柳葉刀》對HAQ指數(shù)的劃分，在世界地圖上繪制出的各國醫(yī)療水平分布情況，可以看到，北歐、北美、大洋洲等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療能力最強(qiáng)，其次則是拉美、東歐、阿拉伯地區(qū)和包括中國在內(nèi)的東亞地區(qū)，處于醫(yī)療質(zhì)量水平末端的國家主要分布在非洲、東南亞、南亞等地區(qū)。

全球醫(yī)療能力前20的國家，主要集中在歐洲。

HAQ指數(shù)得分最高的冰島，在包括新生兒異常、慢性腎臟疾病在內(nèi)的17種疾病HAQ指數(shù)得分上都達(dá)到最高的100分。挪威、荷蘭、盧森堡、澳大利亞、芬蘭、瑞士、瑞典、意大利和安道爾躋身前10行列。這些國家在更廣泛的疾病上得分較高，包括疫苗可預(yù)防的疾病、傳染病、母嬰健康以及癲癇、糖尿病等需要復(fù)雜病例管理的疾病。

可以看到，這些醫(yī)療能力得分較高的國家，大多數(shù)對應(yīng)更高的人均收入水平，以及更低的人口數(shù)量或密度。

雖然歐洲國家的整體評分都挺高，但我們也能看到一條明顯的界線——以德國和意大利為界，西歐國家的整體評分都在90分以上，而東歐國家得分則主要分布在64-80之間。

東西歐的差距還不算特別大。全球排名第一的冰島，與排名末尾的中非共和國之間，分差達(dá)到78.5。

在中非共和國，結(jié)核病的HAQ得分甚至為0，這意味著如果在中非共和國患上結(jié)核病，幾乎無法得到基本的救治。而在歐洲國家，醫(yī)療系統(tǒng)已經(jīng)能夠?yàn)榻Y(jié)核病患者提供十分完善（HAQ指數(shù)接近100分）的治療。

常年處于戰(zhàn)亂、經(jīng)濟(jì)條件比較落后的索馬里、阿富汗等國家，HAQ指數(shù)也基本在20分上下徘徊，醫(yī)療能力排名靠后。

值得反思的是，在這次疫情中，領(lǐng)先全球的醫(yī)療能力并沒有成為眾多歐洲國家的保護(hù)傘。醫(yī)療能力排進(jìn)全球前10的意大利成疫情重災(zāi)區(qū)，美國、西班牙、德國等疫情十分嚴(yán)重的國家，醫(yī)療能力排名也靠前。

這只能告訴我們，面對一場突如其來的流行病，醫(yī)療只能構(gòu)成抗疫能力的一部分。除此之外，國家機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)效率、保障物資供應(yīng)的工業(yè)生產(chǎn)能力以及民眾的觀念習(xí)慣等，都會決定一個(gè)國家能否有效地抑制疫情發(fā)展。

哪個(gè)國家的醫(yī)療能力進(jìn)步最大？

當(dāng)然，醫(yī)療能力仍然是抗擊疫情的最大底氣。這些年來，大多數(shù)國家的醫(yī)療能力都獲得了顯著提升。從1990年到2016年，在195個(gè)國家和地區(qū)中，有186個(gè)國家和地區(qū)顯著提高了自己的HAQ指數(shù)得分。

其中，中國是在2000年到2016年間HAQ指數(shù)增長最快的國家，增長率達(dá)到24.6%。2016年中國的HAQ指數(shù)得分為77.9，從2000年的百名開外躍升至全球第48名。

除此之外，16年間全球增長最快的國家主要集中在HAQ指數(shù)得分在40-80分區(qū)間的國家。增長率達(dá)到20%以上的國家還包括赤道新幾內(nèi)亞、沙特阿拉伯、土耳其、孟加拉國。

在此，研究人員還引入了SDI（SDI，即社會學(xué)人口指數(shù)，由人均收入水平、平均受教育程度和總生育率來綜合衡量國家發(fā)展水平，將國家分為5個(gè)發(fā)展等級：低、中低、中等、中高、高水平），嘗試比較不同發(fā)展程度的國家在醫(yī)療能力上的進(jìn)步幅度。

他們發(fā)現(xiàn)，在中等SDI國家中，除了中國，馬爾代夫、赤道幾內(nèi)亞、秘魯和泰國的醫(yī)療能力也取得了顯著的增長。

中國醫(yī)療體系的飛躍式發(fā)展可以追溯到2009年發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。以此為重要節(jié)點(diǎn)，中國開始建立起世界上最大的遍及城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保險(xiǎn)體系。經(jīng)過這些年的努力，中國目前覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健、監(jiān)督等各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到近30萬個(gè)。

而在高SDI國家中，韓國和塞浦路斯取得了最大的進(jìn)步。以韓國為例，韓國在2000年后較為重大的醫(yī)療舉措包括立法制定對那些享受不到醫(yī)療保險(xiǎn)的低收入階層的支援制度，即把從前按各級政府支付的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)一由國家健康保險(xiǎn)公司支付，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)的合并一元化。

而黎巴嫩、土耳其和沙特阿拉伯則是在中高SDI國家中進(jìn)步最大的。其中，土耳其和韓國類似，在千禧年后大力發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)和公共醫(yī)療行業(yè)。土耳其國家醫(yī)療保險(xiǎn)目前覆蓋大部分城鎮(zhèn)，享受醫(yī)療保險(xiǎn)者在公立醫(yī)院就醫(yī)幾乎免費(fèi)。醫(yī)療旅游近幾年甚至成為了土耳其的經(jīng)濟(jì)發(fā)展熱點(diǎn)——便捷的醫(yī)療服務(wù)、相對于歐洲更加低廉的醫(yī)療價(jià)格，吸引了很多的歐洲人。

這些國家進(jìn)步最快，主要是得益于在可用疫苗預(yù)防的疾?。ɡ缏檎?、百日咳）、某些傳染性疾?。ɡ绺篂a?。┖湍承┌┌Y（例如白血?。┓矫娴尼t(yī)療能力進(jìn)步。而這些疾病死亡率的大大降低，與當(dāng)?shù)赝茝V疫苗、醫(yī)保等公共醫(yī)療服務(wù)措施有著很大關(guān)系。

提升醫(yī)療質(zhì)量，中低水平國家要付出更多

醫(yī)療質(zhì)量的提升背后，是真金白銀的資金投入。

報(bào)告指出，國家HAQ指數(shù)與人均政府衛(wèi)生支出存在著正相關(guān)。2016年中國衛(wèi)生總費(fèi)用總計(jì)達(dá)7000億美元，占GDP的比重也由上一年度的6%提升至6.2%。

但決定醫(yī)療能力的不僅僅是資金投入。在HAQ指數(shù)得分在40到70之間的國家中，得分相似的國家所花費(fèi)的資金差距可以達(dá)到三倍。

總體而言，更高的人均醫(yī)療資源，勢必會促進(jìn)這個(gè)國家民眾享有更好的醫(yī)療服務(wù)機(jī)會和質(zhì)量。政府在醫(yī)療方面的投入對醫(yī)療可及性和質(zhì)量起到重要作用，但是在醫(yī)療水平處于中下游的國家而言，投入產(chǎn)出比并不穩(wěn)定。

《柳葉刀》認(rèn)為這可能與許多中低收入國家在癌癥和其他非傳染性疾病方面的收益增長相對更慢有關(guān)。與此相對，高收入國家往往能以相對低的成本去提升醫(yī)療技術(shù)。而對于那些醫(yī)療能力處于中下游的國家，即使已經(jīng)取得巨大進(jìn)步，但內(nèi)部各區(qū)域醫(yī)療能力發(fā)展的嚴(yán)重不均，也還是掣肘它們整體醫(yī)療水平進(jìn)一步提升的一大問題。

內(nèi)部醫(yī)療能力發(fā)展最不均衡的國家，《柳葉刀》給出了包括日本、英國、美國和中國、墨西哥、巴西、印度在內(nèi)的7個(gè)國家的內(nèi)部省級行政區(qū)域之間的醫(yī)療質(zhì)量差值。

日本、英國和美國內(nèi)部各地區(qū)醫(yī)療能力差距較小。而中國、墨西哥、巴西和印度的內(nèi)部各地區(qū)醫(yī)療能力差距仍然比較大。

在中國，醫(yī)療能力評分最高的地區(qū)是北京和上海，HAQ指數(shù)可與最發(fā)達(dá)的歐洲地區(qū)比肩;接下來是遼寧、天津、山東、江蘇、浙江和廣東6個(gè)東部沿海省市，位于全球前1/5國家的水平，而西部省市則多位于全球后1/2國家的水平。

中國醫(yī)療能力的強(qiáng)弱，仍然呈現(xiàn)出東部>中部>西部的階梯式分布。但除了異地就醫(yī)、遠(yuǎn)程馳援，如何進(jìn)一步縮小各地區(qū)之間的差距，才是更大的挑戰(zhàn)。

（周湘紅薦自DT財(cái)經(jīng)）