李建鋒，林馥純，王豫平

（東莞市中醫(yī)院 廣東 東莞 523000）

脛骨結(jié)節(jié)軟骨病（Osgood-Schlatter，OSD），又稱脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎，脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎。多見于11～15歲、脛骨結(jié)節(jié)骨骺未愈合、又喜歡運(yùn)動(dòng)的青少年，但也可發(fā)生于骨骺已融合的壯年，好發(fā)男性，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病[1]。臨床主要以脛骨結(jié)節(jié)處疼痛，局部腫脹、活動(dòng)后加重為主要表現(xiàn)。以往臨床常規(guī)采用X線平片來協(xié)助診斷，但有時(shí)單憑X線平片診斷相對(duì)困難。超聲對(duì)OSD的文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少，本文搜集25例OSD的患者資料，回顧性分析其超聲表現(xiàn)，旨在探討超聲對(duì)OSD的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年6月本院門診診斷為OSD的患者。本組病例25例中，其中男22例，女4例，年齡10～25歲，平均年齡17歲。其中4例為雙側(cè)膝關(guān)節(jié)，一共29個(gè)膝關(guān)節(jié)。臨床均表現(xiàn)為脛骨結(jié)節(jié)處疼痛，局部腫脹、活動(dòng)后加重，休息后可緩解。病程1個(gè)月～1年。所有病例均經(jīng)X線和超聲檢查膝關(guān)節(jié)。

1.2 儀器及方法

采用Philips EPIQ7、Philips IU22超聲診斷儀，探頭頻率5～12MHz，檢查時(shí)患者取平臥位或坐位，屈膝30°～60°，暴露被檢膝部，探頭直接置于疼痛及軟組織腫脹部位進(jìn)行重點(diǎn)掃查，并掃查健側(cè)對(duì)比觀察；觀察髕腱、脛骨結(jié)節(jié)、周邊軟組織等情況，然后進(jìn)行彩色多譜勒血流顯像，CDFI及頻譜取樣。存儲(chǔ)上述圖像信息，會(huì)診分析。

采用Philips數(shù)字化X光拍片機(jī)（DR），攝取膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，條件根據(jù)厚度適當(dāng)選取，在圖像工作站上閱讀膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片圖像，同時(shí)選用適當(dāng)?shù)膱D像處理技術(shù)觀察骨和軟組織的改變并作記錄。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查符合率

超聲診斷OSD與臨床診斷符合率為100%（29/29），X線平片診斷與臨床診斷符合率86%（25/29）。

2.2 超聲表現(xiàn)

（1）髕腱增厚，回聲異常（26/29）：26條髕腱出現(xiàn)不同程度增厚，主要以脛骨附著端增厚為主，髕腱回聲減低，內(nèi)回聲不均，纖維紋理不清，呈髕腱炎聲像改變（圖1）；（2）髕腱內(nèi)撕裂（2/29），2例患者在髕腱炎基礎(chǔ)上伴局部小撕裂；（3）脛骨結(jié)節(jié)骨骺表面不規(guī)則，邊緣毛糙（29/29）（圖2）；（4）脛骨結(jié)節(jié)節(jié)裂（18/29），可表現(xiàn)為骨骺碎裂、骨骺分離、骨碎片（圖3）；（5）髕下深囊積液（11/29），11個(gè)出現(xiàn)不同程度的髕下深囊積液（圖4）；（6）周邊軟組織腫脹（18/29），以脛骨結(jié)節(jié)前和髕腱周邊軟組織腫脹為主；（7）CDFI：髕腱及周邊軟組織內(nèi)可見血流信號(hào)（18/29），以II、III級(jí)血流信號(hào)為主。

圖1 箭頭所指髕腱炎

圖2 箭頭所指脛骨結(jié)節(jié)骨骺骨質(zhì)侵蝕

圖3 箭頭所指脛骨結(jié)節(jié)節(jié)裂改變

圖4 箭頭所指髕下滑囊炎

3 討論

對(duì)于脛骨結(jié)節(jié)軟骨病的發(fā)病原因，病理實(shí)質(zhì)認(rèn)識(shí)目前并不統(tǒng)一。國外文獻(xiàn)多稱為Osgood-Schlatter病，是1903年由Osgood和Schlatter分別同期報(bào)告。該病的發(fā)生機(jī)制爭議很多，既往傾向于脛骨結(jié)節(jié)的軟骨炎或缺血壞死。脛骨結(jié)節(jié)是脛骨前上方的局部隆起，是髕腱附著止點(diǎn)，髕韌帶由股四頭肌部分腱纖維越過髕骨向下延續(xù)而成。脛骨結(jié)節(jié)經(jīng)常承受股四頭肌的牽伸張力，股四頭肌是人體最強(qiáng)大的肌肉，但它的附著點(diǎn)-脛骨結(jié)節(jié)甚小[2]?；诮馄屎蜕砉δ苌侠斫猓壳岸嗾J(rèn)為OSD是由于髕腱長期超生理負(fù)荷反復(fù)牽拉性損傷所致的髕腱炎和脛骨結(jié)節(jié)撕脫骨折[3]。

脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨病是青少年運(yùn)動(dòng)愛好者膝關(guān)節(jié)疼痛最常見原因之一，早期檢出對(duì)OSD 的診治和防止后遺癥有至關(guān)重要的作用。多年以來，X線平片是診斷OSD的常用影像學(xué)檢查方法，文獻(xiàn)報(bào)道也較多。X線表現(xiàn)為[3]（1）脛骨結(jié)節(jié)局部骨隆起，脛骨結(jié)節(jié)密度不均勻增高，脛骨結(jié)節(jié)向前上方移位，脛骨結(jié)節(jié)前見碎骨片或呈碎裂狀等；（2）脛骨結(jié)節(jié)前方軟組織正常淺弧線影消失，密度不同程度增高，局部突起。雖然X線顯示骨性結(jié)構(gòu)效果好，但對(duì)軟組織的分辨率很差，僅能從形態(tài)上區(qū)分軟組織是否存在病變。本組病例中，有4例病例X線呈陰性診斷，主要是因?yàn)樵缙贠SD髕腱腫脹不明顯，脛骨結(jié)節(jié)又沒有出現(xiàn)明顯骨裂的改變，是造成漏診的主要原因。

肌骨超聲在關(guān)節(jié)方面應(yīng)用越來越廣泛，由于超聲在軟組織病變具有高分辨率的優(yōu)勢(shì)，超聲成為OSD的合適的影像學(xué)診斷方法。黃菊芬等[4]研究發(fā)現(xiàn)超聲不僅能發(fā)現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)骨骺的異常改變，而且能顯示對(duì)髕腱炎、韌帶撕裂等膝關(guān)節(jié)軟組織損傷，對(duì)軟組織異常的顯示較X片有優(yōu)勢(shì)。本組病例總結(jié)OSD的超聲表現(xiàn)基本能反映不同時(shí)期的OSD的病理改變，其中以髕腱炎和脛骨結(jié)節(jié)骨骺骨侵蝕發(fā)現(xiàn)率最高，幾乎存在于所有病例中，這也與目前較多學(xué)者認(rèn)可的發(fā)病機(jī)制相符。髕腱脛骨結(jié)節(jié)附著處炎癥的發(fā)現(xiàn)，將是OSD的診斷基礎(chǔ)。隨著髕腱炎的進(jìn)展，周邊軟組織和滑囊也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的炎性反應(yīng)，超聲上主要表現(xiàn)為周邊軟組織的炎性腫脹和髕下深囊的積液。X線上脛骨結(jié)節(jié)骨裂為特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，而超聲對(duì)脛骨結(jié)節(jié)的變化也有明確的聲像表現(xiàn)，早期對(duì)于脛骨結(jié)節(jié)骨骺的骨侵蝕，超聲診斷的敏感性不亞于MRI。黃菊芬等[4]研究將OSD的脛骨結(jié)節(jié)超聲改變主要分為三種形態(tài)：不規(guī)則形、雙峰形和三峰形，其中以不規(guī)則形發(fā)生率最高。本組病例中有21例出現(xiàn)脛骨結(jié)節(jié)形態(tài)異常改變，但發(fā)生率無明顯差異。其中骨碎片樣強(qiáng)回聲的出現(xiàn)，將是OSD的特異性表現(xiàn)。髕腱和周圍軟組織內(nèi)血流信號(hào)增多，是炎性的重要表現(xiàn)之一，其中在急性發(fā)作期，髕腱和脛骨結(jié)節(jié)周圍軟組織內(nèi)可見II、III級(jí)的血流信號(hào)。治療后血流信號(hào)的減少，可做為治療效果評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。

MRI是骨關(guān)節(jié)病常用的影像學(xué)檢查方法，優(yōu)勢(shì)明顯，但價(jià)格昂貴，性價(jià)比不高，臨床很少用來對(duì)OSD的診斷。國內(nèi)外一些研究者[2,5]認(rèn)為，MRI檢查能提示病變的不同病程階段，本研究發(fā)現(xiàn)，由于超聲能顯示髕腱和脛骨結(jié)節(jié)的一系列變化，我們也能根據(jù)超聲表現(xiàn)不同，為臨床提供分期診治影像學(xué)依據(jù)，分期價(jià)值與MRI相仿。

雖然超聲診斷OSD的敏感性很高，但我們還是需要跟一些好發(fā)髕腱末端病的疾病相鑒別，鑒別上除了觀察脛骨結(jié)節(jié)情況，結(jié)合臨床病史和化驗(yàn)室檢查，有助于做出鑒別診斷。

綜上所述，超聲是可顯示脛骨結(jié)節(jié)軟骨病患者脛骨結(jié)節(jié)骨質(zhì)及軟組織的異常改變，是診斷脛骨結(jié)節(jié)軟骨病敏感的檢查技術(shù)，能為臨床早期診斷和病程判斷提供影像學(xué)依據(jù)，超聲檢查可做為脛骨結(jié)節(jié)軟骨病首選的影像學(xué)檢查方法。