韋俊峰

（河南省洛陽市洛寧縣人民醫(yī)院普外科 洛寧471700）

膽囊結(jié)石是普外科常見疾病之一，10%～15%的患者同時患有膽總管結(jié)石，以腹部間斷性疼痛或腹部不適等為主要表現(xiàn)，病情嚴(yán)重時可出現(xiàn)高熱、黃疸、寒戰(zhàn)、膽石性胰腺炎、肝功能異常等，甚至?xí)鹦菘薣1～2]。膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石易反復(fù)發(fā)作、病程較長，需盡早給予治療。傳統(tǒng)開腹手術(shù)是臨床治療膽囊結(jié)石的常用手段，但存在創(chuàng)傷大、出血量多，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間長、切口并發(fā)癥多、疼痛劇烈等不足，不利于患者恢復(fù)[3]。腹腔鏡聯(lián)合膽道探查術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，逐漸成為臨床治療膽囊結(jié)石的常用手段。本研究分析腹腔鏡聯(lián)合膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年1 月～2019 年6月收治的膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者90 例為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各45例。對照組男 25 例，女 20 例；年齡 22～78 歲，平均（60.01±3.25）歲；最大結(jié)石直徑 0.2～1.0 cm，平均（0.62±0.15）cm；病程 5 個月 ～11 年，平均（4.28±1.01）年。試驗組男 28 例，女 17 例；年齡 21～79 歲，平均（60.12±3.18）歲；最大結(jié)石直徑 0.2～1.0 cm，平均（0.59±0.13）cm；病程 4 個月 ～10 年，平均（4.24±1.09）年。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)上腹部CT、肝膽彩超等檢查確診為膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石；結(jié)石數(shù)量低于3 枚；簽署知情同意書；凝血功能正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：無法建立氣腹；患有惡性腫瘤；伴有心、腎等重要器官功能嚴(yán)重不全；伴有肝硬化門靜脈高壓?。缓喜⒓毙曰撔阅懩已?。

1.3 手術(shù)方法 兩組手術(shù)均在氣管插管全麻下進(jìn)行，均取仰臥位。試驗組行腹腔鏡聯(lián)合膽道探查術(shù)：于臍孔下緣作一10 mm 切口，置入10 mm Trocar，建立氣腹，氣腹壓維持13 mm Hg。劍突下穿刺，置入12 mm Trocar 和腹腔鏡，對肝門、膽囊及周圍情況進(jìn)行觀察。在腹腔鏡下，分別在右側(cè)肋緣下腋前線、右鎖骨中線穿刺，分別置入5 mm Trocar。在膽囊三角位置夾閉切斷膽囊動脈、膽囊管。游離膽囊床，切除膽囊，游離膽總管表面結(jié)締組織，牽拉殘端位置，便于觀察暗綠色管道樣結(jié)構(gòu)。將膽管穿刺針于劍突下穿刺點置入，抽吸膽汁，將膽總管前壁用電凝鉤切開，長度為10～15 mm。經(jīng)右側(cè)肋緣下右鎖骨中線穿刺孔吸除膽汁，防止其流入盆腔。將電子膽道鏡經(jīng)劍突下穿刺孔置入，分別觀察肝門、壺腹部方向情況，確認(rèn)結(jié)石后，使用取石網(wǎng)籃取出，對于結(jié)石較大者，碎石后取出。結(jié)石全部取出后，將修剪后與膽總管直徑相應(yīng)型號的T 管置入劍突下穿刺點，其短臂置入膽總管。將T 管上下膽總管切口用3-0 可吸收線縫合。從右側(cè)肋緣下右鎖骨中線穿刺孔將T 管長臂引出體表、固定，隨后行注水實驗，確認(rèn)膽總管無滲漏。沖洗腹腔，確認(rèn)無出血點后，將1 根橡皮引流管經(jīng)右側(cè)肋緣下腋前線置入，放置帶側(cè)孔為文氏孔附近，固定引流管在腹壁皮膚，關(guān)閉切口。對照組行常規(guī)開腹手術(shù)：取右上腹旁正中切口，對膽囊三角解剖后實施膽囊切除術(shù)，并切開膽總管，經(jīng)膽道鏡取石和T 管引流，將引流管放置在文氏孔附近，關(guān)閉切口。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對比兩組術(shù)中出血量、下床活動時間、手術(shù)時間、首次排氣時間、住院時間、導(dǎo)尿管留置時間、胃腸功能恢復(fù)時間等圍術(shù)期指標(biāo)。（2）對比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括劇烈疼痛、切口感染、殘余結(jié)石、膽漏等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比 試驗組術(shù)中出血量少于對照組，下床活動時間、首次排氣時間、住院時間、導(dǎo)尿管留置時間、胃腸功能恢復(fù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比（）

n 術(shù)中出血量（ml） 下床活動時間（d） 手術(shù)時間（min） 首次排氣時間（h） 住院時間（d） 導(dǎo)尿管留置時間（d） 胃腸功能恢復(fù)時間（d）對照組試驗組45 45 t P 87.48±23.88 30.84±7.60 15.162 0.000 3.41±0.96 1.45±0.63 11.450 0.000 141.39±15.59 144.25±15.88 0.862 0.391 50.64±11.80 27.69±8.01 10.795 0.000 12.69±2.33 8.61±2.54 7.941 0.000 3.29±1.08 1.45±0.54 10.222 0.000 2.86±0.72 1.35±0.29 13.050 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比 試驗組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石作為膽道系統(tǒng)常見疾病，易合并出現(xiàn)，它們的發(fā)生與膽汁淤滯和膽汁酸、膽固醇濃度比例變化等因素相關(guān)[4]。隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化，不規(guī)律飲食、酗酒、抽煙、暴飲暴食等諸多不良習(xí)慣的形成，導(dǎo)致我國膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石發(fā)病率呈逐年上升趨勢。膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石治療的關(guān)鍵在于切除膽囊，取出膽總管結(jié)石，并將梗阻解除。開腹手術(shù)能將組織結(jié)構(gòu)充分暴露，徹底止血，并能較好地應(yīng)對穿孔、粘連等復(fù)雜情況，治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石效果確切[5～6]。但該術(shù)式造成的組織創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，開關(guān)腹時間長且并發(fā)癥多，會延長患者術(shù)后恢復(fù)時間。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組術(shù)中出血量較少，下床活動時間、首次排氣時間、住院時間、導(dǎo)尿管留置時間、胃腸功能恢復(fù)時間較短，并發(fā)癥發(fā)生率較低，提示腹腔鏡聯(lián)合膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石效果與安全性優(yōu)于開腹手術(shù)。腹腔鏡聯(lián)合膽道探查術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，主要依賴膽道鏡、腹腔鏡實施手術(shù)操作，能給術(shù)者提供清晰的術(shù)野，術(shù)者可清晰直觀地解剖膽囊三角，減少術(shù)中過度牽拉、擠壓組織，減少對腹腔臟器的感染，減少副損傷，有利于術(shù)后胃腸功能早期恢復(fù)，縮短術(shù)后下床活動時間和住院時間[7～8]。腹腔鏡聯(lián)合膽道探查術(shù)切口較小，能減輕對機(jī)體造成的創(chuàng)傷，減少出血量，同時術(shù)中使用超聲刀分離粘連，能更準(zhǔn)確離斷組織，止血效果較好，能減輕患者術(shù)后疼痛程度，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道探查術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者可減少術(shù)中出血量，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，安全性高。