珠海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，珠海 519020

肩周炎主要是指肩關(guān)節(jié)囊及其周圍組織的慢性無菌性炎癥，以疼痛和肩部功能活動(dòng)障礙為主，前者多發(fā)生于早期，后者多發(fā)生于晚期[1]。該病好發(fā)于50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，疼痛明顯，病程長，影響患者的日常生活和工作。肩周炎按照不同病理過程和病情狀況，可分為急性疼痛期（或稱凍結(jié)前期），僵硬期（或稱凍結(jié)期），恢復(fù)期（或稱緩解期）3期，針對不同時(shí)期采取相應(yīng)的治療措施，可縮短病程，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能[2]。本臨床試驗(yàn)主要研究凍結(jié)期肩周炎。臨床上，治療凍結(jié)期肩周炎的方法有藥物治療、局部封閉治療、神經(jīng)阻滯療法、物理療法、運(yùn)動(dòng)療法和手術(shù)治療[3]。但西藥的腸道反應(yīng)明顯，局部封閉、神經(jīng)阻滯療法不能根除病因，物理療法療效不確切，手術(shù)療法創(chuàng)傷較大。近年來，我院順應(yīng)國家重視中醫(yī)發(fā)展的趨勢，開展了嶺南無痛蜂療，凍結(jié)期肩周炎中醫(yī)認(rèn)為是肩部外傷勞損、外感風(fēng)寒濕邪或長期制動(dòng)導(dǎo)致肩部筋脈不通，氣血凝滯，肌肉痙攣，因此我們選擇刺絡(luò)拔罐配合嶺南無痛蜂療，以疏通經(jīng)絡(luò)，祛瘀生新，消炎止痛，臨床治療效果滿意。

一、資料與方法

1.一般資料

選取 2018年10月～2019年12月在珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科、治未病科就診的凍結(jié)期肩周炎患者72例，通過隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組各36例。治療組男9例，女27例，年齡45～61（53.1±1.32）歲，病程1～6（3.00±1.12）月 ；對照組男 11 例，女 25 例，年齡 46～59（52.51±2.18）歲，病程 1～6（3.00±1.26）月。兩組一般資料比較差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《臨床診療指南（物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊）》[4]:患者肩關(guān)節(jié)前屈角度小于150°，外展角度小于120°，內(nèi)外旋角度小于60°，后伸角度小于45°。排除合并精神障礙、嚴(yán)重心腦血管疾病患者。其中所有入選受試者進(jìn)行局部皮試，除局部紅腫無其他過敏癥狀。

（2）分期標(biāo)準(zhǔn)：參照《頸肩痛》[5]中肩周炎分期方法：①凍結(jié)前期：肩關(guān)節(jié)周圍疼痛，活動(dòng)功能減退，尚未出現(xiàn)凍結(jié)肩征。②凍結(jié)期：肩關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動(dòng)障礙加重，出現(xiàn)典型的凍結(jié)肩征（即兩臂側(cè)平舉時(shí)，患側(cè)的肩聳起，患肢稍向前，與額狀面呈小銳角；患肩外展時(shí)，肩胛骨隨肱骨聯(lián)動(dòng)，失去正常的比例）。③恢復(fù)期：肩痛基本緩解，肩部活動(dòng)明顯改善，但未恢復(fù)正常。

（3）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照國家中醫(yī)藥管理局（1994年）《中醫(yī)病癥診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]關(guān)于凍結(jié)期肩周炎的診斷依據(jù)：①好發(fā)年齡在50歲左右，女多于男，右肩多于左肩，多為慢性發(fā)病。②肩周疼痛以前、外側(cè)部為重，多為酸痛、鈍痛或呈刀割樣痛，夜間明顯，影響睡眠；疼痛可涉及同側(cè)頸背部、肘部或手部，可因肩臂運(yùn)動(dòng)加重。③檢查：肩部無明顯腫脹，肩周肌肉痙攣，肩峰下壓痛，肩關(guān)節(jié)外展、外旋、后伸動(dòng)作受限。④X檢查多無陽性反應(yīng)。⑤起病或病情發(fā)作不超過6個(gè)月者。

3.納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的凍結(jié)期肩周炎患者。（2）年齡在50歲左右，性別不限，無其他疾病影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)者。（3）有可造成凍結(jié)期肩周炎的原因和病史。（4）患者及其家屬了解本療法和存在的風(fēng)險(xiǎn)，自愿進(jìn)入研究者。

4.排除標(biāo)準(zhǔn)

符合以下任意一項(xiàng)即可排除：（1）因各種情況不能配合觀察者。（2）對蜂毒過敏且在治療期間難脫敏者。（3）肩關(guān)節(jié)方肩畸形或其他原因造成的嚴(yán)重畸形，中度以上腫脹，紅腫熱痛者。（4）妊娠、哺乳期婦女、手術(shù)后患者。（5）頸椎病、骨折、岡上肌腱炎、肱二頭肌腱炎、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、心臟病、腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他疾病引起的肩部疼痛患者。（6）合并嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)疾病與精神病患者。

5.治療方法

（1）治療組

刺絡(luò)拔罐：①確保患者不處于過饑、過飽或口渴狀態(tài)，消除患者緊張及顧慮。②患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上。③根據(jù)病情，選擇以下1～2處放血部位：a.阿是穴；b.肩髃、肩髎、臂臑、肩前四穴中選擇阻礙肩關(guān)節(jié)活動(dòng)者；c.患側(cè)上肢青紫瘀阻脈絡(luò)處。④刺絡(luò)拔罐操作：嚴(yán)格消毒，予無菌注射器針頭對準(zhǔn)放血點(diǎn)，疾入疾出，深度約2～5mm，并選用合適大小的罐吸出瘀血，留罐5～8分鐘，放血總量≤10ml。術(shù)后，消毒針孔，囑患者休息10分鐘。

嶺南無痛蜂療：取適量活蜂存于透明容器內(nèi)，患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，選取阿是穴消毒，采用無痛蜂療法蜇刺阿是穴，迅速起針，不留針，蜂針在皮膚停留時(shí)間不超過3鈔[6]。每穴1針，隔2日一次，共5次。

（2）對照組

采用電針治療：①穴位：肩髃、肩髎、臂臑、巨骨、曲池。②操作：醫(yī)者配合患者取側(cè)臥位，患側(cè)肩部穴位及醫(yī)者刺手、押手消毒后，持一次性針灸針0.3mm×40.00mm進(jìn)針，行平補(bǔ)平瀉法，得氣后施于電針，連續(xù)波，30分鐘。③療程：同刺絡(luò)拔罐配合嶺南無痛蜂療的療程。

6.觀察方法

（1）疼痛程度:采用簡化McGill疼痛量表，共有3個(gè)維度，分別是疼痛分級指數(shù)(painrating index，PRI)，疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS) 和現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(present pain intensity，PPI)[8]，治療前后各評價(jià)1次，得分越低，疼痛越輕。（2）肩關(guān)節(jié)功能：采用Constant-Murley評分法[9]，具體如下：Constant-Murley法共包括4個(gè)部分，其中肩部疼痛15分、日常生活活動(dòng)水平及手的位置（ADL）20分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）40分、肌力25 分，總分100分。疼痛和ADL根據(jù)患者的主觀感覺評定，肌力和ROM則根據(jù)醫(yī)生的客觀檢查評定。得分越高，關(guān)節(jié)活動(dòng)越好。（3）運(yùn)動(dòng)功能：采用肩周炎康復(fù)體療功能評定方案[10]:測量內(nèi)旋、外旋、摸耳、摸背4項(xiàng)指標(biāo)，得分越高，運(yùn)動(dòng)功能越好。（4）安全性評價(jià)：記錄嶺南無痛蜂療治療期間的不良反應(yīng)，包括疼痛、皮丘與紅腫、瘙癢、淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、休克。

7.療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)的測量結(jié)果進(jìn)行有效率分級:（1）治愈:肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)前屈＞150°，外展＞120°，后伸＞45°，內(nèi)外旋＞60°；（2）顯效:肩部疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)前屈120～150°，外展90°～120°，后伸30°～45°，內(nèi)外旋45°～60°；（3）有效（好轉(zhuǎn)）：肩部疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較治療前增大，但仍有活動(dòng)受限；（4）無效：治療前后癥狀和體征無變化。有效率=（痊愈+顯效+有效）/ n×100%。

8.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用組間t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用參照單位分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 總有效率比較（例，%）

表2 兩組凍結(jié)期肩周炎患者治療前后簡化 McGill疼痛量表評分比較 (±s，分)

表2 兩組凍結(jié)期肩周炎患者治療前后簡化 McGill疼痛量表評分比較 (±s，分)

組別 n 時(shí)間 總分 PRI VAS PPI對照組 36 治療前 33.9±2.1 21.3±1.7 10.3±0.9 2.3±0.5 36 治療后 16.7±3.0* 11.1±2.3* 4.5±0.6* 1.1±0.1*治療組 36 治療前 34.6±1.7 23.1±2.6 8.8±0.2 2.7±1.1 36 治療后 11.3±2.3*# 5.6±1.7*# 5.4±0.4*# 0.3±0.2*#

表3 兩組凍結(jié)期肩周炎患者治療前后 Constant-Murley評分比較 (±s，分)

表3 兩組凍結(jié)期肩周炎患者治療前后 Constant-Murley評分比較 (±s，分)

組別 n 時(shí)間 總分 疼痛日常生活活動(dòng) 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 肌力對照組 36 治療前 50.7±4.1 7.3±1.7 12.3±1.9 17.1±2.1 18.5±2.8 36 治療后 80.2±10.5* 13.5±1.9* 17.2±1.6* 33.1±1.3* 20.1±1.9*治療組 36 治療前 34.6±1.7 23.1±2.6 8.8±0.2 2.7±1.1 19.2±1.7 36 治療后 11.3±2.3*# 5.6±1.7*# 5.4±0.4*# 0.3±0.2*# 21.6±2.4*

表4 兩組凍結(jié)期肩周炎患者運(yùn)動(dòng)功能情況比較（例）

二、結(jié)果

1.兩組凍結(jié)期肩周炎患者臨床有效率比較

對照組有效率為75%，治療組有效率為91.67%，治療組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=16.662a，P＜0.05），見表1。

2.兩組凍結(jié)期肩周炎患者治療前后簡化McGill疼痛量表評分比較

兩組患者治療后較治療前疼痛總分，PRI、VAS、PPI顯著下降（P＜0.01）；與對照組比較，治療后治療組疼痛總分，PRI、VAS、PPI較治療前顯著下降（P＜0.01），見表2。

3.兩組凍結(jié)期肩周炎患者治療前后Constant-Murley評分比較

兩組患者治療后總分、疼痛、日常生活活動(dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力評分均較治療前顯著升高（P＜0．01）；除肌力評分外，治療組其他指標(biāo)評分和總分均顯著高于對照組（P＜0.01），見表3。

4.兩組凍結(jié)期肩周炎患者運(yùn)動(dòng)功能情況比較

經(jīng)參照單位分析比較，治療后治療組運(yùn)動(dòng)功能情況顯著優(yōu)于對照組(P＜0．05)，見表4。

5.兩組凍結(jié)期肩周炎患者安全性評價(jià)

治療組有2例患者刺絡(luò)拔罐配合嶺南無痛蜂療后出現(xiàn)輕微發(fā)熱，囑其多飲暖水，多排泄后發(fā)熱癥狀緩解，未影響后期治療。對照組電針后有1例感覺電針強(qiáng)度過大，反應(yīng)強(qiáng)烈，囑其休息靜臥后，癥狀緩解。

三、討論

凍結(jié)期肩周炎中醫(yī)稱為“漏肩風(fēng)”、“肩凝癥”、“五十肩”。中醫(yī)認(rèn)為，本病多因年過五旬，筋肉失于濡養(yǎng)加之肩部受外邪或長期制動(dòng)，致患者肩部筋脈不通，氣血凝滯，肌肉痙攣[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，凍結(jié)期肩周炎與自身免疫異常有關(guān)，免疫因子在凍結(jié)期肩周炎滑膜組織中明顯升高[12]。ISAKOS委員會[13]將導(dǎo)致凍結(jié)期肩周炎的因素歸納為四大類：①關(guān)節(jié)內(nèi)病變；②關(guān)節(jié)囊攣縮制動(dòng)；③關(guān)節(jié)外相關(guān)組織問題；④神經(jīng)異常。肩關(guān)節(jié)囊的攣縮或關(guān)節(jié)外肌腱、韌帶的粘連，使關(guān)節(jié)囊明顯增厚，滑膜充血水腫，關(guān)節(jié)腔容量減小，使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

近年來，非手術(shù)手段治療凍結(jié)期肩周炎越來越受到重視[3]，尋找安全有效，痛苦少，療效確切的方法尤為重要。中醫(yī)認(rèn)為，凍結(jié)期肩周炎病人，肩部氣血凝滯，肌肉痙攣。通過刺絡(luò)拔罐，可活血化瘀，祛瘀生新。刺絡(luò)，既可“宛陳則除之，出惡血也”，現(xiàn)代研究證明，刺絡(luò)放血可直接排出患肩局部炎性因子，從而緩解肩關(guān)節(jié)疼痛[14]，也可改善患肩的微循環(huán)障礙[15]。刺絡(luò)后拔罐可增大出血量，使瘀血徹底排出，此外火罐對皮膚有溫?zé)嶙饔?，可促進(jìn)血液循環(huán)，加速代謝?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，凍結(jié)期肩周炎與自身免疫異常有關(guān)，免疫因子在凍結(jié)期肩周炎滑膜組織中明顯升高[12]，而蜂針對免疫系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)為抑制作用[16]，蜂針療法治療自身免疫類疾病療效顯著且創(chuàng)傷小[17-18]，同時(shí)，蜂針液可影響炎癥細(xì)胞因子釋放、調(diào)節(jié)疼痛信號傳導(dǎo)，具有較好的抗炎及鎮(zhèn)痛作用[19]，故選用蜂針療法治療凍結(jié)期肩周炎有其不可替代的優(yōu)勢。但是，傳統(tǒng)的蜂針療法有其推廣的局限性，如劇烈疼痛、嚴(yán)重過敏反應(yīng)[20]。本研究采用的方法是嶺南無痛蜂療法。在這項(xiàng)研究中，嶺南無痛蜂療法采取甘草、菊花、葛花等中藥喂養(yǎng)降低野生中蜂的毒性，配合搖一搖、刮三刮、瞬間點(diǎn)刺的手法，降低蜂針的疼痛，使治療過程無痛或少痛，并且減少了患者的腫脹、癢、痛癥狀，使患者更易于接受。此臨床研究中，沒有病人有過敏反應(yīng)。較傳統(tǒng)蜂針刺法，嶺南無痛蜂療法更安全，易于推廣。

研究結(jié)果表明，刺絡(luò)拔罐配合嶺南無痛蜂療治療凍結(jié)期肩周炎療效顯著，且優(yōu)于電針。簡化McGill疼痛量表說明，刺絡(luò)拔罐配合嶺南無痛蜂療較電針有更好的鎮(zhèn)痛效果，能更好地緩解凍結(jié)期肩周炎期肩周炎患者的疼痛。Constant-Murley評分包括肩部疼痛、日常生活活動(dòng)水平及手的位置（ADL）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）及肌力。除肌力評分外，刺絡(luò)拔罐配合嶺南無痛蜂療組其他指標(biāo)評分和總分均顯著高于電針組，提示刺絡(luò)拔罐配合嶺南無痛蜂療可有效改善患者的日常生活活動(dòng)水平及關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且療效優(yōu)于電針組，體現(xiàn)了刺絡(luò)拔罐配合嶺南無痛蜂療提高患者生活質(zhì)量的優(yōu)越性[21]。運(yùn)用肩周炎康復(fù)體療功能評定方案比較兩組患者運(yùn)動(dòng)功能情況，治療后刺絡(luò)拔罐配合嶺南無痛蜂療組運(yùn)動(dòng)功能情況顯著優(yōu)于電針組，表明刺絡(luò)拔罐配合嶺南無痛蜂療可顯著提高患者肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。本研究中，有2例治療組患者在治療過程中出現(xiàn)輕微發(fā)熱現(xiàn)象，予溫水和多排泄后，患者癥狀減輕，提示刺絡(luò)拔罐配合嶺南無痛蜂療安全可控。

綜上所述，刺絡(luò)拔罐配合嶺南無痛蜂療治療凍結(jié)期肩周炎療效顯著，既可通過刺絡(luò)拔罐降低炎癥因子，促進(jìn)血液循環(huán)，減少患者疼痛癥狀，又可通過嶺南無痛蜂療降低免疫因子及炎癥因子，改善患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者生活質(zhì)量，且?guī)X南無痛蜂療疼痛感低，安全可控，副作用小，患者易于接受，適合臨床推廣應(yīng)用。