張斌 胡強(qiáng) 王慧 陳黎

摘 要 目的：探討腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生早期切口疼痛的相關(guān)影響因素。方法：回顧性分析腹股溝疝行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)患者共434例。依據(jù)術(shù)后72 h切口疼痛的VAS評(píng)分將患者分為疼痛組（VAS>3分）108例及輕疼痛組（VAS≤3分）326例。對(duì)兩組患者的一般情況、疝分類分型及手術(shù)情況進(jìn)行比較。結(jié)果：疼痛組患者平均年齡、BMI指數(shù)明顯低于輕疼痛組，平均手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于輕疼痛組，使用自黏性補(bǔ)片手術(shù)比例明顯低于輕疼痛組，兩組使用負(fù)壓引流及術(shù)后鎮(zhèn)痛的比例有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。兩組患者性別、合并癥、疝分型、疝位置、手術(shù)修補(bǔ)材料之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后早期切口疼痛與患者年齡、BMI指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、補(bǔ)片類型、手術(shù)引流、術(shù)后鎮(zhèn)痛具有相關(guān)性。

關(guān)鍵詞 腹股溝疝 無(wú)張力修補(bǔ)術(shù) 術(shù)后疼痛

中圖分類號(hào)：R656.21 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）15-0051-03

Analysis of related factors of early postoperative pain following tension-free repair of inguinal hernia

ZHANG Bin1*， HU Qiang1， WANG Hui2， CHEN Li2**

（1. Department of General Surgery， Dahua Hostipal of Xuhui District， Shanghai 200237， China； 2. Hongmei Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the related factors of early postoperative pain following tension-free herniorrhaphy. Methods： The data from 434 patients with inguinal hernia treated by tension-free herniorrhaphy were retrospectively analyzed. The patients were divided into a pain group （n=108， VAS>3） and a light pain group （n=326， VAS≤3） according to the VAS score 72 h after operation. The general condition， hernia classification and operation of the patients were compared between the two groups. Results： The average age， BMI index and the proportion of surgery using self-adhesive patch were lower while the operation time was longer in the pain group than the light pain group. The comparison of the proportion of both the use of drainage tube and the postoperative analgesia showed statistical significance （P<0.05）. There were no differences between the two groups in the other factors including sex， complication， hernia type， hernia side and operation mode （P>0.05）. Conclusion： Age， BMI index， operation time， patch type， surgical drainage and postoperative analgesia were significantly associated with the occurrence of early postoperative pain.

KEY WORDS inguinal hernia； tension-free repair； postoperative pain

腹股溝疝是普外科的常見疾病，在老年患者中發(fā)病率高達(dá)1%～5%，目前手術(shù)治療是唯一的治愈方法[1]。隨著無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的廣泛開展，腹股溝疝的手術(shù)指征已明顯放寬，部分合并腹內(nèi)高壓（如慢性支氣管炎、良性前列腺增生、便秘、腹水等）的患者得到了手術(shù)的機(jī)會(huì)，甚至某些嵌頓疝急癥患者也可采用此方法進(jìn)行治療[2]。手術(shù)后3 d內(nèi)的早期切口疼痛是腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后常見的不適癥狀，可能會(huì)對(duì)患者就診體驗(yàn)和康復(fù)過(guò)程造成影響，如何發(fā)現(xiàn)并避免導(dǎo)致切口疼痛的相關(guān)因素，盡量減少術(shù)后早期疼痛的發(fā)生率，已日益受到外科醫(yī)生的重視[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年12月上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院收治的行腹股溝疝行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)患者共434例，年齡35～88歲，平均年齡71.5歲。男性377例，女性57例。根據(jù)疝解剖分類為腹股溝斜疝321例，腹股溝直疝113例。根據(jù)疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊情況分為可復(fù)性疝370例，難復(fù)性疝47例，嵌頓性疝17例。根據(jù)疝位置分為右側(cè)疝209例，左側(cè)疝190例，雙側(cè)疝35例。根據(jù)Nyhus分型Ⅰ型82例，Ⅱ型163例，Ⅲ型159例，Ⅳ型30例。合并高血壓病143例，糖尿病64例，冠心病138例，慢性支氣管炎73例，前列腺增生癥205例，便秘63例，腹水10例。

1.2 方法

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前診斷為腹股溝疝，行開放無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，對(duì)補(bǔ)片材料無(wú)過(guò)敏及排異，簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.2 手術(shù)方法

麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)切口以恥骨結(jié)節(jié)為起點(diǎn)，取腹股溝韌帶上方斜切口，長(zhǎng)約4～6 cm，依次切開皮膚、皮下脂肪組織及腹外斜肌腱膜，保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)等手術(shù)區(qū)神經(jīng)，游離并暴露腹股溝管區(qū)域，內(nèi)側(cè)至聯(lián)合腱，外側(cè)至腹股溝韌帶。游離疝囊，疝囊較小者予回納后置入網(wǎng)塞，疝囊較大者予以橫斷并高位結(jié)扎，于精索后方放置補(bǔ)片，補(bǔ)片下方超過(guò)恥骨結(jié)節(jié)1～2 cm，自黏性補(bǔ)片于恥骨結(jié)節(jié)骨膜及折返韌帶處用可吸收線縫合固定1針，非自黏性補(bǔ)片用可吸收線間斷縫合1周固定。根據(jù)患者疝囊周圍組織水腫情況及全身情況選擇是否使用負(fù)壓引流及抗菌藥物，部分患者采用術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 評(píng)價(jià)及分組標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)后72 h采用數(shù)字評(píng)分法（VAS）對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，疼痛程度用0～10表示，0表示無(wú)痛，10表示最痛。患者根據(jù)自身疼痛程度選擇相應(yīng)數(shù)字，根據(jù)評(píng)分將患者分為疼痛組（VAS>3分）108例及輕疼痛組（VAS≤3分）326例，分別記錄其年齡、性別、BMI指數(shù)、合并癥、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)修補(bǔ)材料、平片種類、是否引流、是否術(shù)后鎮(zhèn)痛等指標(biāo)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者一般情況比較，性別及合并癥情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），疼痛組患者平均年齡、BMI指數(shù)明顯低于輕疼痛組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

兩組患者在疝解剖分類、疝回納分類、疝位置、疝分型上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表2）。

兩組使用網(wǎng)塞修補(bǔ)的比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。疼痛組平均手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于輕疼痛組；使用自黏性補(bǔ)片手術(shù)比例低于輕疼痛組；使用引流的比例明顯高于輕疼痛組；術(shù)后鎮(zhèn)痛的比例低于輕疼痛組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表3）。

3 討論

腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)術(shù)后早期切口疼痛是一種常見現(xiàn)象[4]，本研究中術(shù)后早期（72 h）切口疼痛（VAS>3分）的比例高達(dá)24.9%，成為影響患者就診體驗(yàn)和康復(fù)過(guò)程的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期切口疼痛與患者的年齡、BMI指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、補(bǔ)片類型、放置引流及術(shù)后鎮(zhèn)痛密切相關(guān)。其原因可能與老年人對(duì)疼痛刺激反應(yīng)遲鈍、痛閾較高、疼痛耐受性較高有關(guān)，而肥胖的患者皮下脂肪層較厚，可以顯著減少縫線對(duì)皮神經(jīng)的刺激，從而減少疼痛刺激[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)及負(fù)壓引流的放置與術(shù)后早期切口疼痛的發(fā)生有明顯相關(guān)性。外科醫(yī)生的手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)對(duì)于減少術(shù)后早期切口疼痛至關(guān)重要[6-7]，在手術(shù)過(guò)程中盡量保持解剖層次清晰，手術(shù)操作動(dòng)作輕柔，避免不必要的解剖損傷，減少組織縫合和結(jié)扎，合理控制手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，也可降低術(shù)后疼痛的發(fā)生。放置負(fù)壓引流的患者術(shù)后早期疼痛感明顯增加，這是因?yàn)樨?fù)壓引流管在切口內(nèi)不可避免地與局部組織結(jié)觸，由于異物刺激或組織牽拉引起切口疼痛，另外在主觀上也會(huì)引起患者不同程度的恐懼感，從而導(dǎo)致疼痛感覺(jué)的增加。

隨著補(bǔ)片材料的發(fā)展，各種類型的補(bǔ)片在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。研究表明，應(yīng)用自黏性補(bǔ)片行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)能有效減少術(shù)后疼痛的發(fā)生率[8-10]。使用自黏性補(bǔ)片行手術(shù)修補(bǔ)時(shí)最大的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中無(wú)需縫合固定或減少縫合固定，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間明顯減少。自黏性補(bǔ)片的微型錨扣頭端以嵌入的方式與組織固定，較短時(shí)間內(nèi)與腹股溝組織黏合在一起，避免補(bǔ)片移位和折疊，也能有效減少縫合固定對(duì)患者血管、神經(jīng)等組織的穿透創(chuàng)傷導(dǎo)致疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。補(bǔ)片平鋪在腹股溝區(qū)，對(duì)精索和神經(jīng)沒(méi)有張力，從而避免縫合造成的組織局部牽拉力過(guò)高引起的牽拉痛。

目前，腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后早期切口疼痛仍不可避免，嚴(yán)重的切口疼痛會(huì)明顯困擾患者術(shù)后恢復(fù)，影響患者的康復(fù)[11]。引發(fā)術(shù)后切口疼痛的相關(guān)因素也十分復(fù)雜，并不能以簡(jiǎn)單的單因素分析進(jìn)行解釋。外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況采取個(gè)體化治療，必須重視手術(shù)的基本操作，不斷改進(jìn)手術(shù)技巧，減少術(shù)后切口疼痛的相關(guān)因素，也可與麻醉師及康復(fù)醫(yī)師合作研究，從手術(shù)、麻醉及術(shù)后康復(fù)各方面著手，用多方面手段緩解患者術(shù)后早期切口疼痛的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組. 成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）[J]. 中華胃腸外科， 2018， 21（7）： 721-724.

[2] 鐘明安. 關(guān)于成人腹股溝疝開放性無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的幾個(gè)問(wèn)題[J]. 上海醫(yī)藥， 2018， 39（8）： 7-10.

[3] 黃磊， 蔡昭， 唐健雄. 如何執(zhí)行成人腹股溝疝、股疝質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)[J]. 外科理論與實(shí)踐， 2016， 21（2）： 183-184.

[4] Crain N， Tejirian T. An analysis of early postoperative returns after inguinal hernia surgery[J]. Am Surg， 2018， 84（10）： 1613-1616.

[5] 劉燕鵬， 曹鋒， 李非. 腹股溝疝日間手術(shù)后早期切口疼痛的影響因素分析[J/OL]. 中華疝和腹壁外科（電子版）， 2014， 8（2）： 107-109. doi： 10.3877/cma.j.issn.1674-392X.2014.02.003.

[6] 蔣亞男， 陳健民， 王殿琛， 等. 腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛與周圍神經(jīng)的關(guān)系[J/OL]. 中華疝和腹壁外科雜志（電子版）， 2015， 9（3）： 234-236. doi： 10.3877/cma. j.issn.1674-392X.2015.03.013.

[7] 王再興， 張智勇， 胡帆， 等. 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫診療策略[J]. 腹部外科， 2017， 30（3）： 182-184.

[8] Kingsnorth A， Gingell-Littlejohn M， Nienhuijs S， et al. Randomized controlled multicenter international clinical trial of self-gripping Parietex ProGrip polyester mesh versus lightweight polypropylene mesh in open inguinal hernia repair： interim results at 3 months[J]. Hernia， 2012， 16（3）： 287-294.

[9] 朱雷， 李紹杰， 唐文皓， 等. 自固定補(bǔ)片和生物補(bǔ)片在腹股溝疝術(shù)后疼痛的臨床對(duì)照研究[J/OL]. 中華疝和腹壁外科（電子版）， 2017， 11（3）： 193-197. doi： 10.3877/cma. j.issn.1674-392X.2017.03.010.

[10] Batabyal P， Haddad RL， Samra JS， et al. Inguinal hernia repair with Parietex ProGrip mesh causes mjnimal discomfort and allows eady return to normal activities[J]. Am J Surg， 2016， 211（1）： 24-30.

[11] 郭濤， 劉朋朋， 劉權(quán)焰. 老年人腹股溝疝腹腔鏡與開腹手術(shù)的療效及安全性評(píng)價(jià)：Meta分析[J]. 腹部外科， 2017， 30（1）： 48-51； 64.