李娟，陳奕南

(1.杭州市臨安區(qū)人民醫(yī)院，杭州 311300；2.杭州市淳安縣骨科醫(yī)院，杭州 311700)

骨質疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture， OVCF)是一種以椎體縱向高度丟失、疼痛為主要臨床表現的脊柱脆性骨折，尤以胸腰段為主[1]。此類疾病多見于老年人，在不受外力或輕微外力的情況下即可誘發(fā)[2]。椎體后凸成形術是治療OVCF的常用手術方案。相比其他治療方法，其具有小切口微創(chuàng)、有效緩解疼痛、矯正脊柱后凸畸形、早期下床活動、明顯改善生活質量等優(yōu)勢[3]。但對于老年患者而言，多存在基礎疾病，機體耐受性差，術后恢復慢，甚至影響手術療效[4]。因此如何促進OVCF患者術后康復、保證手術效果，是目前研究的熱點。

艾灸是中醫(yī)學中外治法的重要組成部分，有疏通經絡、調理臟腑、平衡陰陽之效，為安全、有效的綠色療法。其在骨科康復醫(yī)學、圍手術期醫(yī)學領域已得到廣泛運用，可有效促進骨折不愈合、踝膝關節(jié)手術患者的康復，改善手術患者的應激反應[5-7]。而目前，艾灸對OVCF患者術后康復影響的臨床研究尚屬空白。故本研究采用熱敏灸干預OVCF術后患者，觀察其對患者術后康復的影響?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月杭州市臨安區(qū)人民醫(yī)院收治的OVCF患者80例。按照隨機數字表法，結合患者手術時間順序，將患者隨機分為對照組及觀察組，每組40例。試驗期間，兩組患者均未脫落。兩組患者性別、年齡及骨折椎體數目比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，組間具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

依據《骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》[8]中診斷標準。①有腰背部疼痛及活動受限、脊柱后凸畸形等典型表現；②明確診斷為骨質疏松(骨密度檢查)；③經X線、CT或MR診斷為T11-L5椎體壓縮性骨折。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

符合腎虛血瘀證的辨證標準[9]。主癥為腰背部疼痛，酸軟無力；次癥為步履艱難，轉側俯仰不利，頭目眩暈，舌淡黯或有紫斑，脈沉澀。

1.3 納入標準

①同時符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；②年齡 50～70歲；③經影像學檢查提示新鮮骨折；④經椎體后凸成形術治療；⑤患者及家屬知情同意。

1.4 排除標準

①陳舊性椎體壓縮性骨折、病理性骨折患者；②出現大小便功能障礙等脊髓壓迫神經損傷表現者；③椎體后凸成形術后出現骨水泥滲漏、椎弓根骨折、氣胸等術后并發(fā)癥者；④有嚴重心、肺、肝、腎病者；⑤神志不清，不能配合完成本試驗者。

1.5 剔除及脫落標準

①試驗期間患者主動要求退出者；②依從性差，未遵醫(yī)囑治療者；③出現嚴重不良反應者。

2 治療方法

2.1 對照組

術后除常規(guī)抗感染、補液治療外，于術后第2天起予碳酸鈣 D3片(惠氏制藥有限公司生產，國藥準字H10950029)口服，每次 600 mg，每日 2次；骨化三醇膠丸(羅氏制藥有限公司生產，國藥準字 J20050021)口服，每次0.25 μg，每日2次。連續(xù)服用3個月。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎上，于術后第 2天起予熱敏灸干預。術后第1個月取關元、氣海、血海(雙)；術后第2～3個月取膈俞(雙)、腎俞(雙)。采用1.8 cm×20 cm華佗牌灸用純艾條。具體熱敏灸施術方法參考《腧穴熱敏化艾灸新療法》[10]。患者取仰臥位或俯臥位，暴露穴位局部皮膚。醫(yī)者在點燃艾灸后，先進行熱敏穴探查，用點燃的艾條在上述穴位附近距離皮膚3～5 cm，施行回旋灸法及溫和灸法，當患者感受到透熱、擴熱、傳熱、局部無熱遠部熱、非熱感覺等熱敏現象時，該處即為熱敏穴。找到熱敏穴后，醫(yī)者再對該點施行持續(xù)溫和灸法，以熱敏現象消失為度，約10～15 min/穴。重復上述步驟，依次灸完所選穴位。隔日1次，共治療3個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 骨痂形成評分

在治療1個月、2個月、3個月后進行X線攝片復查，觀察骨折端骨痂形成情況以計分，0分為未見骨痂，骨折斷端骨膜輕度反應；1分為少量骨痂，骨折斷端邊緣模糊；2分為中量骨痂，骨折斷端邊緣明顯模糊；3分為較多骨痂，骨折斷端邊緣接近消失；4分為大量骨痂，骨折邊緣基本消失[11]。

3.1.2 視覺模擬量表(visual analogue scale， VAS)

在治療前(術后第2天)及治療1個月、2個月、3個月后評估患者骨折處疼痛程度。VAS的得分范圍為0～10。0分表示無痛，10分表示劇痛難忍[12]。分值越高，表示疼痛癥狀越嚴重。

3.1.3 功能障礙指數(oswestry disability index，ODI)評分

在治療前(術后第2天)及治療1個月、2個月、3個月后由患者本人獨立完成 ODI問卷，用以評估腰背痛對患者日常生活的影響。得分越高，說明功能障礙越嚴重[13]。

3.1.4 再骨折率

比較兩組患者術后半年內的椎體再骨折率。

3.1.5 血清學指標

于治療前(術后第2天)、治療3個月后，抽取患者清晨空腹靜脈血，采用電化學發(fā)光免疫法測定血清骨鈣素(bone gal protein， BGP)及骨堿磷酸酶(bone alkaline phosphatase， BALP)水平。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0軟件進行數據統(tǒng)計與分析。計數資料比較用卡方檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示，自身比較采用配對t檢驗，組間比較用成組t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組骨痂形成評分比較

由表2可知，在治療1個月、2個月、3個月后，觀察組骨痂形成評分均高于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組骨痂形成評分比較 (±s,分)

表2 兩組骨痂形成評分比較 (±s,分)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數 治療1個月 治療2個月 治療3個月對照組 40 1.05±0.71 1.60±0.49 1.97±0.86觀察組 40 1.53±0.501) 1.98±0.801) 3.23±0.801)

3.3.2 兩組治療前后VAS評分比較

由表3可知，兩組治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組治療 1個月、2個月、3個月VAS評分均低于治療前(P＜0.05)；觀察組治療1個月、2個月、3個月VAS評分明顯低于對照組(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療1個月 治療2個月 治療3個月對照組 40 5.49±0.92 3.98±0.601) 3.02±0.551) 1.99±0.571)觀察組 40 5.31±0.83 3.46±0.871)2) 2.52±0.601)2) 1.43±0.241)2)

3.3.3 兩組治療前后ODI評分比較

由表4可知，兩組治療前ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療1個月、2個月、3個月ODI評分均低于治療前(P＜0.05)；觀察組治療1個月、2個月、3個月ODI評分明顯低于對照組(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后ODl評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后ODl評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療1個月 治療2個月 治療3個月對照組 40 47.18±4.56 42.57±4.301) 29.38±3.131) 20.43±2.641)觀察組 40 48.07±4.89 34.85±3.531)2) 25.33±3.221)2) 15.05±3.471)2)

3.3.4 兩組再骨折率比較

對照組再骨折率為 15.0%(6/40)，觀察組再骨折率為2.5%(1/40)，觀察組再骨折率明顯低于對照組(P＜0.05)。

3.3.5 兩組治療前后血清BGP、BALP水平比較

兩組治療前血清BGP、BALP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后血清BGP、BALP水平明顯升高(P＜0.05)；觀察組治療后血清BGP、BALP水平高于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清BGP、BALP水平比較 (±s)

表5 兩組治療前后血清BGP、BALP水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05；與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間BGPμimages/BZ_112_748_1083_767_1132.pngimages/BZ_112_789_1083_864_1132.pngBALPimages/BZ_112_1031_1083_1162_1132.png對照組 40 治療前 7.68±1.10 13.59±0.77治療后 9.36±1.561) 16.17±1.221)觀察組 40 治療前 8.06±1.05 13.43±0.91治療后 10.57±1.021)2) 18.64±0.891)2)

4 討論

骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的發(fā)病是由外力作用與自身骨強度下降等因素造成。外力作用多以低能量創(chuàng)傷為主，主要包括跌倒、咳嗽、打噴嚏等；骨強度降低主要與骨密度降低、高齡、肌肉軟弱、骨折史、鈣攝入不足等相關[14-16]。其中，骨質疏松是造成本病的罪魁禍首。年齡增大，人體機能減退，骨代謝紊亂，骨基質、礦物質逐漸丟失，致骨密度下降、骨質脆弱，易發(fā)生脆性骨折[17]。

近年研究提示，BGP、BALP等水平變化在OVCF的發(fā)病、預后有重要作用。王春虎等[18]以66例老年性骨質疏松性脊柱壓縮性骨折患者為研究對象，發(fā)現在治療后，患者血清BGP、BALP水平明顯升高，且骨密度、腰痛程度及骨折愈合情況均明顯改善。BGP由成骨細胞合成，是骨基質中主要的非膠原蛋白質。血清 BGP水平與骨轉換速率變化顯著相關，是骨形成的標志物，亦是骨轉換標志物。血清BGP水平增高，表示骨轉換加強，骨形成速率大于骨吸收速率，以增加骨密度[19]。BALP即骨源性的堿性磷酸酶，由成骨細胞合成，而其他組織器官均不合成BALP。故BALP是反映成骨細胞活性和數量的專一標志物，是目前最常用的評價骨形成和骨轉換的指標[20]?？梢姡珺GP、BALP等血清骨代謝指標的變化早于骨密度改變，可動態(tài)反應全身骨代謝變化，有助于早期發(fā)現骨質疏松、改善OVCF的風險評估。

OVCF多屬中醫(yī)學“骨痹”“骨枯”“骨萎”等范疇[21]。其病位在骨，與腎、肝、脾三臟功能失調密切關聯。本病以腎虛為本?！夺t(yī)經精義》載:“骨內有髓、骨者髓所生，腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，腎之所合也?！惫趋赖纳L、發(fā)育與腎氣密切相關。腎臟精氣充足，則骨骼健壯；若腎精虛衰，則骨髓失養(yǎng)，致骨骼松脆，出現腰膝酸軟、疼痛及骨折等癥狀。瘀血內阻、血脈不通是病機關鍵。腎氣虧虛，氣虛血行無力致瘀；外邪侵襲，阻滯經絡，血行不暢發(fā)為瘀；骨質疏松病程綿長，久病亦能致瘀?？梢?，腎虛血瘀是本病的重要病機，是臨床上的常見證型[22]，治療時應以補腎活血為主要治則。

熱敏灸是以刺激熱敏腧穴、施予飽和灸量為主要特點的新興改良灸法。陳日新教授認為，當機體處于亞健康或疾病狀態(tài)時，腧穴可發(fā)生熱敏化改變，此時艾灸相應腧穴，會出現透熱、傳熱、擴熱、表面不熱深部熱、局部不熱遠部熱等特異熱敏現象[10]?？梢?，熱敏灸注重激發(fā)腧穴的經絡感傳，強調氣至病所，以期達到“敏化腧穴小刺激、機體大反應”目的，以提高灸效；同時，熱敏灸可以溫促通、以溫達補、通補互用，發(fā)揮疏通經絡、扶正補虛、活血化瘀之效[23]。

本試驗在術后第 1個月選用關元、氣海、血海，術后第2～3個月選用膈俞、腎俞。關元為脾經、腎經、肝經與任脈的交會穴，是藏元氣之處，有培補元氣、溫脾益腎之效；氣海為任脈穴、肓之原穴，有益氣理氣、益腎固精作用；血海為脾經穴，是治療一切血證的要穴，養(yǎng)血活血，通補兼顧。此三穴相配，有溫腎益元、養(yǎng)血活血之效。膈俞為膀胱經穴，八會穴之血會，能養(yǎng)血和營、理氣寬胸、活血通脈；腎俞是腎之背俞穴、治療腎臟疾病要穴，益腎助陽、溫腎納氣之效尤著。膈俞、腎俞相配，溫腎活血效佳。本試驗在術后1個月選用關元、氣海、血海等正面穴位，是由于患者術后虛弱，背部手術創(chuàng)口尚未愈合，不適宜背部艾灸，故選擇正面補腎活血的穴位灸治；術后 2～3個月，患者手術創(chuàng)口基本愈合，選取膈俞、腎俞，在發(fā)揮補腎活血功效的同時，亦能加強骨折局部的活血通經、止痛鎮(zhèn)痛的治療作用。

本研究結果顯示，在治療1個月、2個月、3個月后，觀察組骨痂形成評分均高于對照組；在治療1個月、2個月、3個月后，觀察組和對照組的VAS、ODI評分均低于治療前；在治療1個月、2個月、3個月后，觀察組VAS、ODI評分明顯低于對照組；術后半年內，對照組再骨折率為15.0%，觀察組再骨折率為2.5%，觀察組再骨折率明顯低于對照組；治療后，觀察組血清 BGP、BALP水平明顯升高，且高于對照組。這提示，熱敏灸干預OVCF術后患者，可明顯改善骨代謝，促進骨痂形成，緩解疼痛，改善功能障礙，降低再骨折率，值得臨床應用。