吳虎強(qiáng)，夏澤梅，董玉，李戈媛，羅燕

(云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明 650500)

青光眼是臨床常見的致盲眼病，常見的首發(fā)癥狀是視野缺損、視力減退、視物模糊[1-3]，在全球致盲眼病中排名第二，其主要是威脅和損害視神經(jīng)及其視覺通路，最終導(dǎo)致視覺功能損害，主要與病理性眼壓升高有關(guān)的臨床征群或眼病[4]。由于青光眼患者發(fā)病隱匿，早期就診時(shí)常見的癥狀是視物模糊、視物范圍縮小等。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無較好的治療方法，多數(shù)通過控制眼壓，以期延緩患者的病情發(fā)展[4-5]。視野是青光眼進(jìn)展的一項(xiàng)重要檢查指標(biāo)[6-7]，在理論上，青光眼的視野缺損自然進(jìn)展率為0.23單位/個(gè)，在同一個(gè)半視野里，青光眼視野缺損進(jìn)展模式與視神經(jīng)纖維束損傷加重的模式相一致，大多數(shù)青光眼視野缺損進(jìn)展呈現(xiàn)出直線型逐漸減低的特征[8-11]；視野缺損即注視眼固視時(shí)所能看見的范圍有所受損，其共同表現(xiàn)是視網(wǎng)膜光敏感度降低及平均缺損增加，在臨床中屬于難治疾病。筆者導(dǎo)師羅燕師從云南省名中醫(yī)劉楚玉教授，從事眼科臨床教育 20余年，擅長(zhǎng)通過中醫(yī)辨證論治，應(yīng)用針刺治療眼科疾病。在臨床中運(yùn)用針刺治療正常眼壓青光眼患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年10月至2018年12月在云南省中醫(yī)醫(yī)院眼科就診并診斷為青光眼的患者40例，按就診先后順序采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組20例35眼，其中男8例，女12例；年齡最小 32歲，最大 76歲，平均(58±12)歲；病程 1～17年，平均(8.95±4.57)年。治療組20例32眼，其中男9例，女11例；年齡最小35歲，最大74歲，平均(54±12)歲；病程2～16年，平均(8.40±3.97)年。所有患者眼壓均控制在8～21 mmHg之間。兩組患者年齡、性別、病程、視野平均敏感度(MS)及平均缺損度(MD)、視力方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《眼科學(xué)》(第3版)[12]中對(duì)青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)眼科學(xué)》(第9版)[13]中青風(fēng)內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)青光眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)青風(fēng)內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡 18～80歲；④經(jīng)使用降眼壓藥物或(和)手術(shù)治療后，眼壓控制在靶眼壓內(nèi)，即青光眼早期眼壓≤18 mmHg，進(jìn)展期眼壓≤15 mmHg，晚期眼壓≤12 mmHg[14]；⑤自愿參加本次試驗(yàn)，且配合完成試驗(yàn)的全部過程。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重的精神障礙或語言障礙而不能按本課題試驗(yàn)方案要求完成研究；②正處于妊娠、哺乳期患者或合并有心、腦、腎、肝及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；③有其他視神經(jīng)疾病或正在參加其他試驗(yàn)者。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

①針刺治療期間出現(xiàn)暈針等不良反應(yīng)者；②未按規(guī)定配合針刺治療完成整個(gè)試驗(yàn)過程者；③治療期間出現(xiàn)妊娠、或自行要求退出、或失訪及資料不全者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

繼續(xù)原有藥物持續(xù)點(diǎn)眼控制眼壓在靶眼壓內(nèi)，即青光眼早期眼壓≤18 mmHg，進(jìn)展期眼壓≤15 mmHg，晚期眼壓≤12 mmHg[14]。

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以針刺治療。取睛明、攢竹、魚腰、太陽、百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、合谷、足三里、光明、太沖，除百會(huì)、四神聰外，其余穴位均取雙側(cè)；頭部穴位不行針，其余穴位采取平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min。針刺14 d為1個(gè)療程，療程間隔6 d，共治療3個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

視野采用上?？柌趟?20i視野機(jī)，做中心24°視野檢查，觀察兩組治療前后視野平均光敏度(MS)、視野平均缺損(MD)變化；視力采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，用小數(shù)記錄兩組治療前后最佳矯正視力。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

顯效:視力由光感或手動(dòng)(記為0)提高至0.2以上(包括 0.2)，或由 0.05以下可計(jì)數(shù)的視力提高至 0.3(包括0.3)，或視力(X)由0.05～0.1提高至0.4(包括0.4)，或提高3行以上。

有效:最佳矯正視力由光感或手動(dòng)(記為 0)提高至0.1(包括0.1)，或由0.05(包括0.05)以下可計(jì)數(shù)的視力提高至 0.2(包括 0.2)，或視力(X)由 0.05～0.1提高至0.3(包括0.3)，或提高2行。

無效:視力不提高或下降。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后視野MS、視野MD比較

兩組治療前視野MS、視野MD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后視野MS增加，視野MD降低，與治療前和對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組治療前后視野MS、視野MD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1、表2。

表1 兩組治療前后視野MS比較 (±s,dB)

表1 兩組治療前后視野MS比較 (±s,dB)

組別 眼數(shù) 治療前 治療后 t值 P值對(duì)照組 35 14.57±3.66 14.83±2.95 -0.753 0.456治療組 32 15.22±3.32 17.59±2.58 -4.644 0.000 t值 - -0.756 -4.073 - -P值 - 0.452 0.000 - -

表2 兩組治療前后視野MD比較 (±s,dB)

表2 兩組治療前后視野MD比較 (±s,dB)

組別 眼數(shù) 治療前 治療后 t值 P*值對(duì)照組 35 17.51±4.41 17.63±3.79 -0.282 0.780治療組 32 16.38±3.79 14.38±3.02 -4.347 0.000 t值 - 1.129 3.861 - -P值 - 0.263 0.000 - -

3.4.2 兩組視力療效比較

對(duì)照組治療后視力總有效率為 11.4%，治療組總有效率 65.6%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組視力療效比較 (例)

4 討論

視野檢查是目前監(jiān)測(cè)青光眼病程進(jìn)展的重要指標(biāo)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于青光眼的治療，主要是控制患者眼壓在靶眼壓內(nèi)[16-18]，眼壓是目前青光眼治療中唯一被證實(shí)且可控的危險(xiǎn)因素[14]。眼壓控制正常青光眼在中醫(yī)學(xué)中屬于“青風(fēng)內(nèi)障”范疇[19-20]，對(duì)其治療有著獨(dú)特的療效。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載描述，十二經(jīng)脈及全身絡(luò)脈，皆與目通過氣血相連，以起到目之視物的功能[21]；對(duì)眼周穴位及遠(yuǎn)端取穴進(jìn)行針刺，既可以使眼部氣血運(yùn)行加快，也可刺激全身血液運(yùn)達(dá)眼睛[22-24]，使眼睛的氣血濡養(yǎng)而起到視物功能。

本次試驗(yàn)，睛明、攢竹、魚腰、太陽為局部取穴，穴位所在，主治所在，通過刺激局部經(jīng)絡(luò)，使氣血運(yùn)行通暢，以濡養(yǎng)眼部，百會(huì)為督脈之穴，為督脈之要穴，針刺可刺激正氣[25-26]，配合四神聰對(duì)于腦部供血有著較好的作用，以此起到濡養(yǎng)眼部的作用；風(fēng)池、光明屬足少陽膽經(jīng)，與肝經(jīng)互為表里，配合太沖可疏肝利膽，活血通絡(luò)，且光明為治療眼疾之驗(yàn)穴[27-28]，有明目退翳之效；諸穴相配，起到了舒筋通絡(luò)、調(diào)和氣血作用。王蕊[29]通過針刺對(duì)青光眼眼壓控制穩(wěn)定患者的視力、視野有著一定的療效；王嬌嬌等[30]通過實(shí)驗(yàn)研究表明，針刺治療可通過增加腦區(qū)神經(jīng)元的ChAT的表達(dá)，進(jìn)而改善干眼癥狀。武玉和等[31]研究發(fā)現(xiàn)，針刺球后穴治療原發(fā)性開角型青光眼，患者眼壓明顯降低且視力有一定好轉(zhuǎn)；嚴(yán)良等[32]發(fā)現(xiàn)通過針刺，對(duì)青光眼繼發(fā)視神經(jīng)萎縮患者的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞有一定的保護(hù)作用；郝美玲等[33]運(yùn)用針刺治療青光眼視神經(jīng)病變，患者視野及視力均有一定程度改善。導(dǎo)師在多年臨證中，采用針灸治療眼疾，在開角型青光眼、正常眼壓型青光眼、眼外肌麻痹、視神經(jīng)萎縮等疾病治療中普遍獲得較好療效。