周民濤，張彩舉，付金厚，何金乾

(南陽市第一人民醫(yī)院，南陽 473010)

隨著我國逐漸邁入老齡化社會，冠心病的發(fā)病也日益增多，近年來由于麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步，行非心臟手術(shù)的冠心病患者也逐年增多。冠心病患者行胃癌根治術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激，再加上術(shù)后疼痛劇烈，導(dǎo)致患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌缺血的情況[1]。電針刺激穴位鎮(zhèn)痛具有起效快、效果確切和鎮(zhèn)痛時間長以及無藥物不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)，被患者所接受[2-3]。內(nèi)麻點(diǎn)定位在小腿內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝上7寸，脛骨的后緣0.5寸，針刺內(nèi)麻點(diǎn)曾應(yīng)用于腹部[4]手術(shù)麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛，取得了較好的臨床效果[5-6]。內(nèi)關(guān)穴定位在前臂的正中，腕橫紋上2寸。《針灸甲乙經(jīng)》:“實(shí)則心暴痛……失智，內(nèi)關(guān)主之。”提示刺激內(nèi)關(guān)穴對心肌缺血治療過程中具有降低心肌損害和保護(hù)心肌的作用[7-8]，因此筆者選擇電針刺激內(nèi)麻點(diǎn)和內(nèi)關(guān)穴，來探討對老年冠心病患者行胃癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛與應(yīng)激因子β-EP、TNF-α和 IL-6的影響，旨在為擇期行胃癌根治術(shù)的老年冠心病患者找尋適宜的麻醉方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年4月在南陽市第一人民醫(yī)院擇期行胃癌根治術(shù)患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組40例。

兩組患者均采用全憑靜脈麻醉，觀察組于麻醉誘導(dǎo)前電針刺激內(nèi)麻點(diǎn)與內(nèi)關(guān)穴 30 min，手術(shù)結(jié)束后再次刺激30 min后拔針；對照組術(shù)后采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時間以及剔除人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。本研究通過南陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(20180205)，并與患者或委托人簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①ASA分級Ⅱ～Ⅲ，年齡60～75歲，體質(zhì)量55～75 kg；②依據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的缺血性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③手術(shù)時間3～4 h。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①術(shù)前VAS評分＞5分者；②6個月內(nèi)有急性心肌梗死病史者；③嚴(yán)重慢性系統(tǒng)性疾病的患者；④凝血功能障礙者；⑤有慢性疼痛、吸毒史者；⑥經(jīng)絡(luò)部位皮膚感染者。

表1 兩組一般資料比較

2 治療方法

患者入手術(shù)室后，行頸內(nèi)中心靜脈穿刺置管并監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。麻醉誘導(dǎo)采用咪唑安定(批號 1603021)0.05 mg/kg靜脈注射，瑞芬太尼(批號6160405)和丙泊酚(批號 21608081)靶控輸注(target controlled infusion， TCI)(CP600TCI， Slgo 科技有限公司，中國)預(yù)期血漿濃度分別是4.5 ng/mL和2.5 μg/mL，羅庫溴銨(批號160504)1 mg/kg靜脈注射， TOF值降為0時，行氣管插管。

術(shù)中行腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index， BIS)監(jiān)測，調(diào)整丙泊酚與瑞芬太尼的 TCI血漿濃度，保持BIS值在 45～55之間；依據(jù) TOF值靜脈注射羅庫溴銨20 mg。

2.1 對照組

采用藥物鎮(zhèn)痛方法，枸櫞酸舒芬太尼(批號1161004)2 μg/kg加0.9%NaCl稀釋至100 mL注入鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置為負(fù)荷劑量0.1 mL/kg，維持劑量 2 mL/h，自控劑量 0.5 mL，鎖定時間 15 min。手術(shù)結(jié)束前約30 min靜脈注射負(fù)荷劑量后接鎮(zhèn)痛泵，治療2 d。若出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，呼吸頻率小于11次/min以及不能喚醒者停用PCIA，并將該患者排除。

2.2 觀察組

電針方法，取雙側(cè)內(nèi)麻點(diǎn)與內(nèi)關(guān)穴。皮膚消毒后用一次性毫針與皮膚垂直進(jìn)針，得氣后(患者述有酸麻、脹困感)，固定好毫針。然后接G6805IIb型電針治療儀，選用連續(xù)波，頻率由低到高逐漸調(diào)節(jié)(2～100次/min)，強(qiáng)度以患者能耐受為宜(輸出電壓正脈沖＞12.5 V，負(fù)脈沖＞20 V，250Ω負(fù)載)，刺激 30 min。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚的使用量。記錄兩組患者針刺前(T0)、術(shù)后2 h(T1)、術(shù)后12 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)、術(shù)后48 h(T4)5個時間點(diǎn)的VAS評分，采用放射免疫法測定各時間點(diǎn)血液標(biāo)本中應(yīng)激因子β-EP、TNF-α與IL-6的含量。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件包進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用 t檢驗(yàn)。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者術(shù)中藥物用量比較

觀察組丙泊酚用量與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組瑞芬太尼用量與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組瑞芬太尼用量顯著低于對照組。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)中藥物用量比較 (±s,mg)

表2 兩組患者術(shù)中藥物用量比較 (±s,mg)

組別 例數(shù) 丙泊酚 瑞芬太尼觀察組 40 1082±178 1.79±0.48對照組 40 1092±156 2.51±0.46 t值 - 0.116 2.233 P值 - 0.907 0.029

3.3.2 兩組患者不同時間VAS評分比較

兩組 VAS評分在 T1時間點(diǎn)與 T0比較，顯著升高(P＜0.05)；對照組VAS評分在T1、T2和T3時間點(diǎn)與觀察組比較，顯著升高(P＜0.05)。詳見表3。

3.3.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

對照組在術(shù)后2 h有12例患者出現(xiàn)惡心嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)，其中有5例患者較重，給予納洛酮靜脈注射，并將其排除；術(shù)后12 h有4例患者出現(xiàn)上述不適反應(yīng)；術(shù)后24 h有2例患者出現(xiàn)上述不適反應(yīng)。觀察組電針刺激前2例出現(xiàn)反應(yīng)，因患者過度緊張，害怕針刺主動要求停止。余時點(diǎn)未見上述不良反應(yīng)。

表3 兩組患者不同時間VAS評分比較 (±s,分)

表3 兩組患者不同時間VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組T0比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4觀察組 40 2.02±0.26 3.45±1.021) 2.59±0.94 2.31±0.74 1.82±0.35對照組 40 1.88±0.25 4.53±1.181) 4.20±0.881) 3.73±0.911) 2.48±0.47 t值 - 0.574 4.225 5.234 -3.859 0.835 P值 - 0.567 0.001 0.001 0.000 0.408

3.3.4 兩組患者血漿應(yīng)激因子水平比較

觀察組β-EP在 T1、T2、T3和 T4時間點(diǎn)與 T0比較，顯著升高(P＜0.05)，對照組β-EP在 T1時間點(diǎn)與 T0相比，明顯升高(P＜0.05)；對照組TNF-α和IL-6在T1、T2和T3時間點(diǎn)與T0比較，顯著升高(P＜0.05)。觀察組β-EP在 T2、T3時間點(diǎn)與對照組比較，顯著升高(P＜0.05)；對照組 TNF-α和 IL-6 在 T1、T2和 T3時間點(diǎn)與觀察組比較，顯著升高(P＜0.05)。詳見表4-6。

表4 兩組患者不同時間β-EP水平比較 (±s,pg/mL)

表4 兩組患者不同時間β-EP水平比較 (±s,pg/mL)

注:與同組T0比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4觀察組 40 143.2±17.9 192.7±21.81) 207.4±19.51) 189.2±21.31) 176.6±19.71)對照組 40 145.6±18.4 183.7±17.81) 164.8±20.1 156.1±22.7 148.3±18.2 t值 - 0.127 1.118 -4.375 3.398 0.569 P值 - 0.899 0.266 0.000 0.002 0.571

表5 兩組患者不同時間TNF-α水平比較 (±s,pg/mL)

表5 兩組患者不同時間TNF-α水平比較 (±s,pg/mL)

注:與同組T0比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4觀察組 40 25.7±6.2 32.9±8.2 42.4±7.7 39.5±6.4 30.8±6.9對照組 40 25.3±7.1 57.8±5.81) 78.3±9.21) 65.6±8.51) 37.5±6.8 t值 - 0.247 3.945 2.114 -5.472 0.134 P值 - 0.805 0.001 0.038 0.000 0.873

表6 兩組患者不同時間lL-6水平比較 (±s,pg/mL)

表6 兩組患者不同時間lL-6水平比較 (±s,pg/mL)

注:與同組T0比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4觀察組 40 21.5±7.2 32.8±8.1 39.4±7.8 33.7±9.1 27.9±7.5對照組 40 19.7±7.1 45.8±9.41) 62.7±8.41) 54.1±6.31) 37.4±7.7 t值 - 0.252 -3.743 2.135 9.665 0.225 P值 - 0.802 0.000 0.036 0.000 0.821

4 討論

4.1 舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛

舒芬太尼是長效和強(qiáng)效阿片受體，具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，起效迅速，持續(xù)時間長，對循環(huán)影響小等優(yōu)點(diǎn)[9-11]，是目前較理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。但舒芬太尼易于引起術(shù)后惡心、嘔吐，較大劑量時呼吸抑制的發(fā)生率較高[12]。術(shù)后應(yīng)用舒芬太尼 PCIA，不良反應(yīng)與藥物的用量之間存在著量效關(guān)系，當(dāng)舒芬太尼用量達(dá)到2.0 μg/kg時，發(fā)生不良反應(yīng)明顯增高[13]。

胃癌根治術(shù)存在創(chuàng)傷較大，手術(shù)后疼痛較劇烈，因此對照組術(shù)后鎮(zhèn)痛采用舒芬太尼2.0 μg/kg最大劑量，術(shù)后各時間點(diǎn) VAS評分顯示，舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛效果患者基本滿意，觀察組在術(shù)后2 h有12例患者出現(xiàn)惡心、瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)，其中有5例患者反應(yīng)較重，給予納洛酮靜脈注射，并將其排除；術(shù)后12 h有4例患者出現(xiàn)上述不適反應(yīng)；術(shù)后24 h有2例患者出現(xiàn)上述不適反應(yīng)。表明舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果滿意但存在惡心、嘔吐與瘙癢等不良反應(yīng)。

4.2 針刺鎮(zhèn)痛

借助于對疼痛產(chǎn)生的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制，韓濟(jì)生教授通過對針刺鎮(zhèn)痛與神經(jīng)生物學(xué)變化有機(jī)聯(lián)系起來，揭示了針刺通過改變神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)的變化來發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[14]。針刺鎮(zhèn)痛通過激活機(jī)體腦內(nèi)的內(nèi)阿片系統(tǒng)，引起內(nèi)啡肽與腦啡肽的釋放，從而抑制傷害性刺激的傳入[15-16]；另外 5-羥色胺也是參與針刺鎮(zhèn)痛的主要神經(jīng)遞質(zhì)[17]。

本研究對照組術(shù)后VAS評分在T1、T2和T3時間點(diǎn)高于觀察組，觀察組僅2例患者精神過度緊張，害怕針刺主動要求停止，余時點(diǎn)未見上述不良反應(yīng)，表明電針預(yù)處理能為患者提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

4.3 β-EP、TNF-α和 lL-6

20世紀(jì)70年代，β-EP被人類所發(fā)現(xiàn)，β-EP是一種重要的內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)，主要由垂體和下丘腦內(nèi)側(cè)基底部的阿黑皮素原(proopiomelanocortin，POMC)分泌，眾多研究證實(shí)[18-20]，電針刺激機(jī)體能引起β-EP的合成與釋放。本研究觀察組β-EP在T1、T2、T3、T4時間點(diǎn)與 T0比較明顯升高，觀察組β-EP在 T2、T3時間點(diǎn)與對照組比較，明顯升高。也證明電針刺激機(jī)體能引起β-EP的合成與釋放。β-EP能激活阿片受體內(nèi)阿片肽，在體內(nèi)具有嗎啡樣活性，能阻斷疼痛通路的傳遞[21-22]。因此，本研究觀察組鎮(zhèn)痛藥物用量減少，也證明了這一點(diǎn)。P物質(zhì)是機(jī)體內(nèi)痛覺傳導(dǎo)的主要遞質(zhì)，內(nèi)啡肽能抑制其釋放，其機(jī)制與其陽性神經(jīng)元的投射相關(guān)，由弓狀核發(fā)出神經(jīng)纖維投射到腦干中的某些核團(tuán)，這些核團(tuán)與傷害性刺激的傳遞以及鎮(zhèn)痛密切相關(guān)，發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用[23]。有學(xué)者研究，電針刺激能促使阿片肽的釋放，導(dǎo)致前體物質(zhì)的消失，而阿片肽基因的表達(dá)的重要功能之一就是彌補(bǔ)這種損失，針刺長期效應(yīng)的調(diào)節(jié)可能與其加速表達(dá)的參與有關(guān)[24]。王觀濤等[25]研究發(fā)現(xiàn)，針刺通過提高 POMC基因轉(zhuǎn)錄的表達(dá)，補(bǔ)充即時消耗掉的β-EP，作用持續(xù)72 h。

TNF-α和IL-6是由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞合成與釋放的炎性因子[26]。外科手術(shù)引起組織損傷，機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)引起疼痛[27]。Dinarello CA[28]的研究發(fā)現(xiàn)，在炎癥反應(yīng)早期，TNF-α與IL-6等炎性因子就有較高水平的表達(dá)，因此TNF-α與IL-6在炎癥反應(yīng)中起始動作用。TNF-α和IL-6能引起神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞上SP和PGE2的表達(dá)水平參與外周敏化[29]，但近來有研究表明炎性因子也可參與中樞敏化[30]，引起痛覺。眾多研究證實(shí)[31-33]，電針刺激機(jī)體通過多種途徑抑制TNF-α和IL-6的合成與釋放，抑制機(jī)體痛敏反應(yīng)。本研究對照組 TNF-α和 IL-6在 T1、T2和 T3時間點(diǎn)與 T0比較，顯著升高，對照組 TNF-α和 IL-6在T1、T2和 T3時間點(diǎn)與觀察組比較，顯著升高。也證明電針刺激機(jī)體能抑制TNF-α和IL-6的合成與釋放。

老年冠心病患者行胃癌根治術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，術(shù)后疼痛劇烈，易引起圍術(shù)期心血管事件的發(fā)生。電針刺激內(nèi)麻點(diǎn)與內(nèi)關(guān)穴預(yù)處理，不僅能減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的用量，還能為患者提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，降低應(yīng)激反應(yīng)。其機(jī)制可能是電針預(yù)處理能促進(jìn)β-EP的釋放和抑制TNF-α和IL-6的分泌有關(guān)。