胡 月

(江蘇省連云港市中醫(yī)院, 江蘇 連云港, 222006)

吞咽障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為50%～70%[1]。腦卒中患者的腦神經(jīng)或吞咽中樞部位神經(jīng)受到損傷，隨意性舌運動發(fā)生延遲，咽喉肌、舌肌等活動均受到一定的限制，導(dǎo)致機體的吞咽反射減弱或消失，無法協(xié)調(diào)完成吞咽動作，最終導(dǎo)致吞咽障礙[2]。同時，該病影響患者的進食，引發(fā)開口流涎、嗆咳、誤吸、電解質(zhì)紊亂、脫水等，若病情嚴(yán)重，則會引起窒息、吸入性肺炎，甚至威脅患者生命安全[3]。本研究探討中醫(yī)康復(fù)護理對腦卒中患者的臨床價值和效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年10月—2019年10月本院接受治療的72例腦卒中吞咽障礙患者為研究對象，依據(jù)入院先后順序分為對照組和研究組，各36例。對照組患者女13例，男23例；年齡45～82歲，平均(60.13±3.16)歲。研究組患者女16例，男20例；年齡43～80歲，平均(60.64±3.01)歲。2組患者病程、疾病類型、年齡、性別等一般資料無顯著差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：護理依從性較好，可以完成隨訪者；存在吞咽困難、飲水嗆咳等臨床癥狀者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：舌肌萎縮者；臨床資料缺失者；合并帕金森病等其他疾病引起的吞咽困難者；合并意識障礙、認(rèn)知障礙或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；嚴(yán)重心、肺、肝、腎損害者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)康復(fù)護理，研究組采用中醫(yī)康復(fù)護理。研究組具體護理方法如下。

1.2.1 飲食護理: 腦卒中多發(fā)于中老年群體，由于素體陰虛陽亢、痰熱內(nèi)盛、氣血虧虛，導(dǎo)致臟腑功能衰退而發(fā)病[4]。護理人員應(yīng)依據(jù)患者病情辨證施膳。對于肝火旺、肝陽上亢的患者，忌食辛辣刺激、肥甘厚味食物; 對于痰多的患者應(yīng)少食魚腥。食物以易于吞咽、黏性適度、密度均勻為宜，如菜泥、肉蛋羹、稠稀飯等[5]。不宜偏嗜、過飽，保持大便通暢。

1.2.2 情志護理: 腦卒中患者發(fā)病突然，且伴隨失語、肢體偏癱等功能障礙，加上吞咽障礙影響進食，極易出現(xiàn)悲觀、易怒、急躁等不良情緒。脾為后天之本，主肌肉四肢；肝主疏泄，調(diào)理氣機。惱怒傷肝，憂思傷脾，情志失調(diào)將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和疾病恢復(fù)[6]。因此，護理人員應(yīng)與其建立良好的護患關(guān)系，積極鼓勵安慰患者，充分尊重和理解患者，予以心理疏導(dǎo)，協(xié)助患者積極主動配合治療和護理。

1.2.3 吞咽功能訓(xùn)練: ① 面部肌肉訓(xùn)練: 指導(dǎo)患者行口腔操，包括彈舌、叩齒、鼓腮、噘嘴、呲牙等動作，每個動作5～10次，每天可訓(xùn)練多次。與此同時，護理人員可指導(dǎo)患者進行喉抬高、空吞咽、舌部運動、咽部冷刺激、發(fā)音、下頜運動等訓(xùn)練。具體訓(xùn)練強度與頻率依據(jù)其身體狀況進行動態(tài)調(diào)整，開始訓(xùn)練時可每天2次，每次10～15 min, 直到不再流涎[7]。② 呼吸訓(xùn)練：研究[8]表明，指導(dǎo)腦卒中早期患者進行科學(xué)的呼吸訓(xùn)練可進一步促進吞咽功能恢復(fù)。具體步驟如下：護理人員將手按壓在患者腹部，同時指導(dǎo)患者快速用力地咳嗽，進行深吸氣-憋氣-咳嗽動作，建立呼吸系統(tǒng)對異物的防御反射，提升其咳出能力。③ 喂食方法：在喂食之前，護理人員可選擇不易損壞、大小合適的金屬湯勺對患者咽部進行冷刺激，每次餐前10次左右，隨后喂服2～3勺涼開水，最后進食。通?；颊呙看芜M食量為3～5 mL, 避免進食太多造成嗆咳，量太少不易誘發(fā)吞咽反射。每次食物吞咽后，應(yīng)少量飲水或做反復(fù)空吞咽動作，從而除去咽部殘留物，避免發(fā)生誤吸。喂食結(jié)束后，護理人員應(yīng)給予患者少量溫開水，并清潔口腔。如果患者嗜睡，應(yīng)不斷予以刺激，使其盡量配合進食。④ 進食體位：護理人員站在方便操作的位置，患者選擇半臥位或自行選擇坐位，病床與軀干呈45 °, 身體稍微前傾，保持頭部向前屈，鼓勵患者自主進食; 也可使用軟枕墊于偏癱側(cè)，護理人員站立于患者健側(cè)。如果患者病情嚴(yán)重，可選擇健側(cè)臥位，護理人員將食物送入患者健側(cè)口腔，利用重力吞咽食物。尤其需要注意的是，患者進食后應(yīng)保持坐位至少30 min，避免翻身，以免發(fā)生食物反流。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較2組患者的護理有效率、生活質(zhì)量、吞咽能力、并發(fā)癥發(fā)生情況、護理前后患者飲水試驗功能評級及反復(fù)唾液吞咽試驗次數(shù)?；颊咄萄使δ茉u定標(biāo)準(zhǔn): 患者進食與吞咽均恢復(fù)正常記10分; 患者不需要靜脈營養(yǎng)，可通過口進食3種食物記8分; 患者需要進行部分靜脈營養(yǎng)，可通過口進食1～2種食物記6分; 患者不能從口進食，有吞食動作記4分; 患者不能從口進食，也不能進行吞咽訓(xùn)練記2分[9]。生活質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn): 采用SF-36量表[10]進行評定，包括生理健康和心理健康2個維度共8個條目，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越高。并發(fā)癥包括吸入性肺炎、窒息、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等。飲水試驗功能評級: 協(xié)助患者取坐位，口服30 mL溫水，觀察患者嗆咳情況及吞咽所需時間，能將水順利一次咽下，所需時間短于5 s記5分，視為優(yōu)，為1級; 患者將水分2次咽下，所需時間在5～10 s, 未發(fā)生嗆咳記10分，視為良，為2級; 患者可將水一次咽下，但發(fā)生嗆咳記3分，視為中，為3級; 患者將水分2次咽下，并發(fā)生嗆咳記2分，視為可，為4級; 患者不能完全將水咽下，頻繁嗆咳記1分，視為差[11]，為5級。護理有效率評定標(biāo)準(zhǔn): 患者反復(fù)唾液吞咽試驗次數(shù)不低于5次，飲水試驗功能評級為優(yōu)，視為顯效; 患者反復(fù)唾液吞咽試驗次數(shù)少于5次，飲水試驗功能評級為良，視為有效; 患者飲水試驗功能評級為可或差，吞咽障礙未顯著改善，視為無效[12]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0分析實驗數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)均采用t檢驗，計數(shù)資料均采用χ2檢驗,P<0.05表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者吞咽功能評分、生活質(zhì)量評分比較

研究組生活質(zhì)量評分、吞咽功能評分均高于對照組, 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者吞咽功能評分、生活質(zhì)量評分對比 分

2.2 2組患者飲水試驗功能評級及反復(fù)唾液吞咽試驗次數(shù)比較

2組患者護理干預(yù)前反復(fù)唾液吞咽試驗次數(shù)、飲水試驗功能評級均無顯著差異(P>0.05); 干預(yù)后，研究組反復(fù)唾液吞咽試驗次數(shù)多于對照組，飲水試驗功能評級低于對照組, 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者飲水試驗功能評級及反復(fù)唾液吞咽試驗次數(shù)對比

2.3 2組患者護理有效率比較

研究組護理有效率高于對照組, 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者護理有效率比較[n(%)]

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組, 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

腦卒中患者極易出現(xiàn)吞咽障礙，嚴(yán)重威脅其身體健康。吞咽是一個緊密協(xié)調(diào)且復(fù)雜的過程，腦卒中后引發(fā)吞咽障礙的機制尚未完全明確，大多認(rèn)為與大腦半球、延髓后咽中樞、皮質(zhì)下行投射纖維、大腦皮質(zhì)受到損傷有關(guān)[13]。皮質(zhì)延髓束和腦干損傷延長了吞咽時間，引發(fā)假性球麻痹，舌下、迷走以及吞咽神經(jīng)的核下性損害往往會產(chǎn)生真性球麻痹，導(dǎo)致與吞咽有直接關(guān)系的肌肉運動發(fā)生失調(diào)，最終引發(fā)吞咽障礙。發(fā)病后患者主要表現(xiàn)為飲食發(fā)嗆、食物向咽部移動困難、構(gòu)音障礙等，進而引發(fā)體質(zhì)量降低、肺炎、誤吸、脫水、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，延長住院時間[14]。因此，加強吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，對促進患者疾病恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量，改善預(yù)后具有重要意義。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中吞咽障礙屬于“喉痹”“暗痰”等范疇，疾病根源在腦部，發(fā)病部位在咽喉。此病癥發(fā)病機制主要為經(jīng)絡(luò)麻痹受阻、氣滯血瘀或挾風(fēng)挾痰、肝陽上亢引起的，因此治療和護理時以通絡(luò)開竅、活血行氣、熄風(fēng)化痰、滋補肝腎為主[15]。目前臨床綜合康復(fù)訓(xùn)練主要包括口唇舌頭訓(xùn)練、面部肌肉訓(xùn)練等方法，而隨著中醫(yī)學(xué)相關(guān)技術(shù)的普及，中藥、針刺、艾灸、按摩等方法在腦卒中吞咽障礙患者中也得到了廣泛應(yīng)用。中藥可以行氣化痰、通絡(luò)利咽，調(diào)整患者的氣血失衡和臟腑功能; 針刺可促進患者舌肌、喉肌等功能的恢復(fù)，平衡陰陽，活血通絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑功能，進而改善吞咽功能[16]。本研究中選擇中醫(yī)康復(fù)護理的患者吞咽功能恢復(fù)情況、生活質(zhì)量、護理有效率均優(yōu)于對照組，表明中醫(yī)康復(fù)護理在腦卒中吞咽障礙中應(yīng)用效果顯著。