王麗莎

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 老年神經(jīng)內(nèi)科, 遼寧 沈陽(yáng), 110001)

急性腦梗死(缺血性腦卒中)多發(fā)于中老年人，發(fā)病急，進(jìn)展快，致殘率及病死率高，超過(guò)半數(shù)患者可發(fā)生語(yǔ)言障礙、半身不遂等后遺癥，繼而導(dǎo)致肌肉萎縮及運(yùn)動(dòng)功能障礙，且患者神經(jīng)功能受損后會(huì)造成認(rèn)知功能逐步降低，日常生活質(zhì)量及預(yù)后極差[1]。當(dāng)前，臨床對(duì)于腦梗死后患者的神經(jīng)功能損傷及認(rèn)知障礙尚無(wú)特效治療方法，但多數(shù)研究認(rèn)為加強(qiáng)治療后的護(hù)理干預(yù)可減輕神經(jīng)功能受損程度并改善認(rèn)知功能[2]。本研究探討了循證理論支持下的個(gè)性化護(hù)理在提升高齡腦梗死患者認(rèn)知功能中的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年5月—2019年6月收治的高齡腦梗死患者110例，按隨機(jī)投擲法分為對(duì)照組和研究組，各55例。對(duì)照組男31例，女24例，平均年齡(69.53±2.71)歲，其中合并高血壓19例、糖尿病26例、冠心病10例; 研究組男32例，女23例，平均年齡(69.62±2.75)歲，其中合并高血壓17例、糖尿病27例、冠心病11例。2組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): 患者發(fā)病至就診時(shí)間短于24 h; 經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查確診，家屬均知情并自愿配合此次研究。排除合并精神障礙、出血及肝腎功能不全患者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包含日常生活護(hù)理、用藥指導(dǎo)、肢體功能恢復(fù)鍛煉等神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)護(hù)理措施。研究組實(shí)施循證支持下的個(gè)性化護(hù)理干預(yù): ① 建立循證小組。組建由護(hù)士長(zhǎng)、副主任護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)士組成的循證小組，依照患者病史、病情、治療后恢復(fù)情況，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，了解患者家庭信息及個(gè)人詳細(xì)情況后，制定符合患者的個(gè)性化護(hù)理方案。② 心理支持。依照患者心理健康狀態(tài)及文化教育水平開(kāi)展心理護(hù)理干預(yù)，采用心理動(dòng)力學(xué)方法、回憶與生命回顧、現(xiàn)實(shí)教育、情感支持等方式引導(dǎo)患者進(jìn)行情感傾訴及負(fù)性情緒宣泄。通過(guò)健康教育手段消除患者恐懼心理，叮囑家屬給予患者足夠陪伴，對(duì)患者日常積極表現(xiàn)給予鼓勵(lì)、肯定，提升患者康復(fù)治療信心。③ 記憶力訓(xùn)練。借助記憶卡片開(kāi)展訓(xùn)練，向患者展示卡片內(nèi)容后叮囑其進(jìn)行記憶, 10～20 min后詢問(wèn)卡片名稱及內(nèi)容信息，若患者回答準(zhǔn)確無(wú)誤后更換卡片，同時(shí)延長(zhǎng)提問(wèn)間隔時(shí)間。每天進(jìn)行2張記憶卡片練習(xí)，遵循由簡(jiǎn)至難的訓(xùn)練原則。④ 注意力訓(xùn)練。采用視覺(jué)跟蹤方式，準(zhǔn)備2個(gè)透明玻璃杯和1個(gè)橡皮球，于患者注視下將透明玻璃杯罩于橡皮球之上，快速調(diào)整玻璃杯位置，引導(dǎo)患者猜測(cè)橡皮球位于哪個(gè)玻璃杯中。多次訓(xùn)練并無(wú)誤后，采用不透明紙杯進(jìn)行同法訓(xùn)練，可適當(dāng)增加杯子數(shù)量，但切忌游戲難度過(guò)高而對(duì)患者自信心造成影響。⑤ 計(jì)算能力訓(xùn)練。模擬日常生活場(chǎng)景，如超市購(gòu)物、市場(chǎng)買(mǎi)菜等，進(jìn)行加減法訓(xùn)練，前期訓(xùn)練時(shí)直接告訴患者正確答案，并讓患者進(jìn)行重復(fù)記憶。后逐步增加訓(xùn)練難度, 50以內(nèi)加減法計(jì)算準(zhǔn)確無(wú)誤后，調(diào)整為100以內(nèi)加減法，以促進(jìn)患者思維能力的提升。⑥ 康復(fù)訓(xùn)練。早期功能康復(fù)訓(xùn)練以關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練和肌肉按摩為主，依照由被動(dòng)向主動(dòng)轉(zhuǎn)化原則，逐步進(jìn)行扶床站立、扶墻行走、上下樓梯等功能訓(xùn)練，每次訓(xùn)練時(shí)間30 min以內(nèi)，避免患者出現(xiàn)過(guò)度疲勞。

1.3 觀察指標(biāo)

① 神經(jīng)功能缺損評(píng)估: 參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包含對(duì)患者意識(shí)水平、指令配合、肢體障礙等共計(jì)9大項(xiàng)項(xiàng)目的評(píng)定，最高分42分，分值越高，神經(jīng)功能缺損情況越嚴(yán)重[3]。② 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定: 參照巴氏量表(Barthel指數(shù))評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包含對(duì)自理指數(shù)、活動(dòng)指數(shù)2個(gè)維度共計(jì)15個(gè)條目的評(píng)定，各項(xiàng)目分為4個(gè)水平因子，量表總分100分，分值越高，日常生活活動(dòng)能力越高[4]。③ 肌張力: 參照改良Ashworth量表(MAS)評(píng)分評(píng)估，分值轉(zhuǎn)化為0～4分表示，分值越高，患者肌張力情況越差[5]。④ 肢體運(yùn)動(dòng)能力: 參照簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，最高分值100分，得分越高，患者肢體運(yùn)動(dòng)能力越優(yōu)[6]。⑤ 認(rèn)知功能障礙: 參照簡(jiǎn)易智力檢查量表(MMSE)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)評(píng)，包含5個(gè)維度共計(jì)30個(gè)條目，滿分30分, 27～30分為正常, 21～26分為輕度認(rèn)知障礙, 10～20分為中度認(rèn)知障礙, 0～9分為重度認(rèn)知障礙[7]。⑥ 護(hù)理滿意度調(diào)查: 采用自制問(wèn)卷于出院前交由患者家屬評(píng)定，分為非常滿意、基本滿意、一般3個(gè)等級(jí)。所有問(wèn)卷均有效回收，未發(fā)生樣本脫離事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理前后NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)對(duì)比

護(hù)理前, 2組NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 護(hù)理后，研究組NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組護(hù)理前后NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)對(duì)比 分

2.2 護(hù)理前后MAS評(píng)分、FMA評(píng)分對(duì)比

護(hù)理后，研究組MAS評(píng)分、FMA評(píng)分改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組護(hù)理前后MAS評(píng)分、FMA評(píng)分對(duì)比 分

2.3 護(hù)理前后MMSE評(píng)分對(duì)比

護(hù)理后，研究組MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組護(hù)理前后MMSE評(píng)分對(duì)比 分

2.4 護(hù)理滿意度

研究組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表4 2組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

認(rèn)知過(guò)程為人腦接受外界信息后加工處理并轉(zhuǎn)換的內(nèi)在心理活動(dòng)過(guò)程，也是獲取外界信息并加以應(yīng)用的過(guò)程，其中包括記憶能力、語(yǔ)言能力、計(jì)算能力、理解能力等[8-9]。而認(rèn)知功能的損傷，不僅指某項(xiàng)單一功能的損傷，日常生活能力和社會(huì)能力的降低亦屬于認(rèn)知缺陷或認(rèn)知異常[10]。導(dǎo)致腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的因素較多，研究[11]顯示年齡、高血壓及糖尿病病史、腦梗部位、血Hcy水平均為重要的獨(dú)立影響因素。高齡腦梗死患者存在腦皮質(zhì)細(xì)胞衰退情況，外加聽(tīng)力、視力等均有不同程度退化，進(jìn)一步影響患者的認(rèn)知功能[12]。

循證理論下的個(gè)性化護(hù)理實(shí)現(xiàn)了臨床護(hù)理模式由被動(dòng)向主動(dòng)的轉(zhuǎn)變，護(hù)理人員通過(guò)文獻(xiàn)資料查找及患者情況摸查，制訂了與患者實(shí)際需求相符的護(hù)理方案，使得護(hù)理工作的開(kāi)展更具針對(duì)性[13]。與常規(guī)護(hù)理模式相比，循證理論下的個(gè)性化護(hù)理豐富了腦梗死患者臨床護(hù)理內(nèi)容，患者更愿意主動(dòng)配合。各護(hù)理人員通過(guò)對(duì)患者心理情況的觀察，及時(shí)給予情感支持和引導(dǎo)干預(yù)，減少了負(fù)性情緒對(duì)康復(fù)治療及護(hù)理工作造成的不良影響。本研究成立循證小組后，首先對(duì)患者實(shí)施心理干預(yù)指導(dǎo)，減少了心理因素對(duì)護(hù)理工作開(kāi)展的不利影響。查閱文獻(xiàn)資料[14-15], 并綜合以往病例資料分析發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者發(fā)生記憶障礙及認(rèn)知功能障礙等后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)高，故在患者身體狀況允許情況下開(kāi)展記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、計(jì)算能力訓(xùn)練，幫助患者進(jìn)行感知辨認(rèn)和思維表達(dá)，促進(jìn)了患者認(rèn)知功能的恢復(fù)。結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后MMSE各項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行早期肢體功能恢復(fù)訓(xùn)練，患者的肌張力水平及運(yùn)動(dòng)功能顯著提升(P<0.05)。研究[16]表明，腦梗死患者開(kāi)展早期功能鍛煉，不僅可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，同時(shí)可有效預(yù)防褥瘡、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過(guò)為期2個(gè)月的護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)后，所有患者健康狀態(tài)良好，與護(hù)理前相比，神經(jīng)功能缺損情況、日常生活活動(dòng)能力均明顯改善，整體護(hù)理工作達(dá)到既定護(hù)理目標(biāo)，且獲得患者及家屬的一致好評(píng)。