楊 帥, 張偉明, 王繼先, 縱 亞, 牛傳欣, 張 宏, 謝 青

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 康復醫(yī)學科, 上海, 200025)

面神經炎又稱特發(fā)性面神經麻痹或Bell 麻痹，是最常見的面神經疾病。面神經炎可能由莖乳孔內面神經非特異性炎癥引起，多在3 d左右達到高峰，早期判斷面神經損傷程度，對預后做出準確評估，進行合理的康復治療，可加快疾病恢復，減少并發(fā)癥發(fā)生[1-3]。目前，面神經炎評價方法有功能量表評估、神經電生理檢查及計算機評價系統(tǒng)等，各評估方法的側重點不同，尚缺乏統(tǒng)一標準[4]。神經電生理檢查技術的應用包括瞬目反射(BR)、面神經電圖(ENoG)等的檢測，能夠輔助判斷面神經損害的程度及范圍。本研究選取74例急性面神經炎患者作為研究對象，進行BR及ENoG檢測，探討神經電生理檢查技術在面神經炎康復治療效果及預后評估中的價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年10月—2019年10月在本院康復醫(yī)學科門診就診的74例面神經炎患者作為研究對象，男45例，女29例。納入標準: ① 符合面神經炎的診斷標準; ② 年齡20～65歲，首次發(fā)病; ③發(fā)病時間不超過14 d。排除標準: ① 繼發(fā)于其他疾病的面神經炎，如繼發(fā)于多發(fā)性神經根炎、侵犯顳部的腫瘤、后顱窩病變、腮腺疾病、腦外傷以及中樞神經系統(tǒng)疾病等; ② 合并有糖尿病、心腦血管系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者和精神病患者; ③ 無法配合完成肌電圖檢查及康復治療者。

1.2 肌電圖評估方法

所有患者在面神經炎急性期后(面神經炎發(fā)生7～14 d)進行肌電圖檢查。采用丹麥維迪公司Keypoint肌電誘發(fā)電位儀檢測，室溫保持在20～28 ℃, 患者閉目仰臥于檢查床上，行BR及ENoG檢查。① BR測定: 采用表面電極記錄，記錄電極置于眼輪匝肌下方，參考電極置于眼外眥，在雙側眶上裂位置刺激三叉神經眶上支，記錄刺激同側眼輪匝肌R1、R2波及對側的R2′波，刺激強度為15～30 mA, 刺激脈寬0.1 ms, 重復刺激10次，分別記錄雙側R1、R2及R2′波的出波情況及最短潛伏期。② ENoG測定: 采用表面電極記錄，選定雙側面神經顳支、顴支、頰支為檢測對象，通過耳后根莖乳孔處面神經進行超強刺激，觀察雙側額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌的M波潛伏期及波幅變化情況。

評估標準采用按照崔麗英[5]標準。① BR異常判斷標準: R1、R2、R2′潛伏期分別>11.8、34.4、34.6 ms; R1、R2、R2′潛伏期側間差分別>2.0、3.6、4.0 ms; 未出波。至少符合1項即為異常。② ENoG異常判斷標準: 健側、患側面神經在同等距離下比較M波潛伏期差大于0.5 ms, M波波幅差>50%, M波缺如或患側潛伏期大于3.8 ms, 至少符合1項即為異常; 另外，同一患者患側額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌任何一M波異常即為異常。

1.3 康復綜合治療方法

參照《中國特發(fā)性面神經麻痹診治指南》[6]對入組患者實施綜合康復治療。

藥物治療: 急性期應用糖皮質激素潑尼松30～60 mg/d, 分3次口服，連用7 d, 之后逐步減量至停用；維生素 B1片10 mg, 3次/d, 口服; 甲鈷胺0.5 mg, 3次/d, 口服。

康復治療: (1) 面癱急性期(發(fā)病1～2周內)予以理療消炎鎮(zhèn)痛。① 微波治療: 應用ME-8150型微波治療儀(日本)，波長12.24 cm, 輻射器直徑12 cm, 無熱量，置于患側乳突區(qū)及耳屏前下方 (面神經總干及分支處)治療, 10 min/次; ② 激光治療: 應用雙波長光纖半導體激光治療儀(上海)，波長、輸出功率為810 nm、1 000 mW及650 nm、80 mW, 聚焦光斑直徑5 mm, 分別照射患側耳前后的乳突面神經出口及分支部位，每次照射8 min。上述治療每天1次。(2) 進入亞急性期/恢復期(病程>2周)后，患者面神經炎癥腫脹情況改善，則開始進行功能訓練以恢復面肌功能。① 電療: 采用ECM-99IB型電腦中頻治療儀(北京)，工作頻率為2 kHz, 調制頻率為1～50 Hz, 調制波形為指數波的處方，刺激量為耐受量，電極片分別置于患側面部表情肌，每部位每次治療20 min。② 手法推拿治療: 按摩時沿面部肌肉方向，動作輕柔, 10 min/次, 2次/d, 隨病情恢復可逐漸加大力度和延長治療時間。③ 面肌功能訓練: 患者取仰臥位，進行閉眼、抬眉、聳鼻、撅嘴、露齒、鼓腮、吹口哨、笑臉等動作訓練，根據患者情況分別采用被動-助力運動至主動-抗阻練習及協(xié)調性訓練，每個動作5～10次為1組，每次訓練3～5組, 20 min/次。

1.4 評價方法

在康復治療前及治療3個月后，采用House-Brackmann面神經分級法(HB分級)對入組患者進行面神經功能評估?？祻托Чu判標準: 按照HB分級由輕至重依次分為6級(Ⅰ級～Ⅵ級)。痊愈, HB分級Ⅰ級; 好轉, HB分級Ⅱ級; 效果差或無效, HB分級≥Ⅲ級。治療有效率=(痊愈患者數+好轉患者數)/入組患者總數×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 患者基本資料及康復治療有效率

74例面神經炎患者經康復治療3個月后，有64例面神經功能恢復良好，康復治療總有效率為86.49%。將患者按年齡、性別、患病側及初始HB分級分別進行分組，組間康復有效率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 74例患者基本資料及康復治療效果比較[n(%)]

2.2 BR患側與健側各波潛伏期比較

患側R1、R2、R2′波均存在未出波情況，而健側各波正常引出?；紓瘸霾ㄕ逺1、R2、R2′波的潛伏期均異常，各波潛伏期較健側潛伏期延長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 患側與健側BR各波潛伏期比較

2.3 BR出波情況與康復治療有效率的關系

根據刺激患側時患側R1、R2 波以及刺激健側時患側R2′波的出波情況，將患者分為全出波組、部分出波組和全未出波組，康復治療3個月后，3組康復治療有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同患側BR出波情況組的康復治療有效率比較[n(%)]

2.4 ENoG波幅下降幅度與康復治療有效率的關系

在面部記錄到3處(額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌)患側M 波較健側下降幅度最大者為觀察值，其中最小下降幅度5.1%, 最大下降幅度98.8%。根據波幅下降程度，將患者分為明顯下降組(較健側下降>80%)、中度下降組(較健側下降50%～80%)、輕度下降組(較健側下降<50%), 治療3個月后，明顯下降組的康復治療有效率低于輕度下降組、中度下降組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 不同患側ENoG波幅下降幅度組的康復治療有效率比較[n(%)]

3 討 論

面神經炎為原因不明的急性單側周圍性面神經麻痹，可能與病毒感染、缺血或免疫反應等因素有關。面神經管內神經發(fā)生腫脹變性，早期病變?yōu)樗[和脫髓鞘，嚴重者則發(fā)生軸突變性。輕中度損傷患者大多可痊愈，預后良好，而重度損傷患者則恢復困難，部分可遺留面肌運動障礙或面肌痙攣、抽搐等表現(xiàn)?；颊咴诿嫔窠浹准毙云诮邮芩幬镏委熂拔锢硪蜃又委煟捎行Э刂蒲装Y水平，減輕神經水腫程度及受壓狀況等; 面部手法治療結合功能訓練，可改善患者面神經所支配的面部肌肉的微循環(huán)，促進新陳代謝，恢復面肌功能，在一定程度上縮短病程，減少并發(fā)癥的發(fā)生。Monini S等[1]對嚴重面神經炎患者進行隨機對照研究，認為激素治療結合康復治療可使患者疾病好轉概率提升，縮短恢復時間。面神經炎損傷程度是影響患者功能預后的重要因素，早期作出準確的預后判斷，對于疾病的恢復非常重要。神經電生理檢查可定量評估神經變性程度，快速、客觀地反映肌肉神經功能狀態(tài)，對面神經炎的診斷和預后判斷具有重要意義[7-9]。

BR是刺激三叉神經眶上支，經腦干傳入中樞，最終由面神經傳出的一種腦干反射，其中R1波是一種少突觸反射，由三叉神經眼支傳入至三叉神經主核，經面神經核傳出至面神經，而R2、R2′波是三叉神經和雙側面神經的多突觸反射，反映軸突的傳導時間、中間神經元的興奮性、突觸傳遞的延擱時間。因此, BR可反映面神經全長的運動傳導功能，當面神經輕度受損或損傷恢復時，可表現(xiàn)為R1、R2、R2′波的潛伏期延長和波幅下降，受損嚴重時出現(xiàn)反應電位完全消失，即未出波。關于BR對面神經炎程度判斷及預后評估的參考價值，各學者意見不一。陳蘭等[10]報道，在面神經炎發(fā)病4 d內ENoG異常率約為30%, 而BR異常率達100%, 表明BR是早期診斷面神經炎的敏感指標。Hah Y M等[11]對129例面神經炎患者進行HB分級及肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)BR消失與面神經功能恢復不全顯著相關，認為BR可作為評估面神經炎預后的良好指標。本研究74例患者BR檢測患側全部異常，均表現(xiàn)為傳出型障礙，出現(xiàn)潛伏期延長或未出波，而健側均無異常，綜合康復治療后，面神經炎早期BR檢測不同出波情況組間的康復療效無顯著差異，提示BR在急性面神經炎評估方面有較高的敏感度，但對康復治療效果及預后評估的價值不高。戴曉蓉等[12]對109 例急性期周圍性面神經麻痹患者進行BR檢測，發(fā)現(xiàn)預后好組與預后差組無顯著差異，認為BR各波消失不能作為判斷預后的電生理指標，與本研究結論一致。BR異常主要是由髓鞘水腫變性導致，面神經炎時髓鞘與軸索損傷程度有一致性，可作為預后評估的間接指標。另有研究[13]提示，預后與被觀察對象的檢測時間有關，發(fā)病2周以上仍未檢測到R1、R2波，提示預后不良; 但在第3～4 周能檢測到R2波的患者，完全恢復者較多。

ENoG是對面神經出莖乳孔位置進行電刺激，從其周圍支支配的面部肌記錄肌肉的復合動作電位來判斷損傷程度的檢查方法。ENoG可定量評估面神經變性的程度，其波幅大小與健存神經纖維數有關。Khedr E M等[14]對59例急性面神經炎患者進行肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)額肌的ENoG退變低于50%的患者恢復較好(78.9% vs. 47.8%), 故認為ENoG退變情況對預后功能恢復有良好的預測作用。本研究中，波幅明顯下降組康復治療有效率為76.92%，顯著低于輕度下降組、中度下降組(P<0.05)，提示ENoG波幅下降對康復療效及預后判斷有指導意義。但ENoG的評估準確度與檢查時機密切相關。研究[15]表明，在急性面神經炎發(fā)生后7 d內檢查ENoG組與正常組比較，差異無統(tǒng)計學意義。分析原因，神經纖維在面神經管內發(fā)生損傷，神經由近端向遠端發(fā)生華勒變性，完全變性需要約1周時間，且ENoG測定的是莖乳孔外面神經功能，對于莖乳孔內面神經傳導阻滯，早期ENoG可無異常。因此，急性期內行ENoG檢查對面神經的早期損傷程度無法作出客觀評估，對早期診斷面神經炎價值不大，臨床多應用發(fā)病3周時的ENoG結果判斷面癱患者預后。本研究在患者面神經炎發(fā)生7～14 d時進行ENoG檢查發(fā)現(xiàn)，波幅明顯下降組的康復治療有效率顯著低于輕度下降組、中度下降組，提示ENoG具有預后評估價值。

綜上所述，神經電生理檢查對急性面神經炎患者的診治具有指導意義，在面神經炎急性期，患側BR均出現(xiàn)異常，故BR可作為客觀、敏感的早期診斷指標; ENoG檢測，患側M波波幅下降幅度與康復治療有效率相關，波幅下降幅度越大，康復治療效果越差，故其可客觀評估面神經炎患者康復治療的預后情況。但神經電生理檢查結果的準確性與檢查介入時機關系密切，臨床應用時需結合患者發(fā)病時間及其他臨床評估結果綜合分析。