劉 霞, 魏世榮

(1. 西安醫(yī)學院附屬寶雞醫(yī)院 超聲醫(yī)學科, 陜西 寶雞, 721006;2. 陜西省寶雞市婦幼保健院 超聲醫(yī)學科, 陜西 寶雞, 721000)

在中國，乳腺癌的發(fā)病率居城市女性腫瘤發(fā)病率首位，且發(fā)病呈年輕化趨勢[1]。乳腺癌患者早期多無自覺癥狀，發(fā)展至晚期時將侵犯表面皮膚并侵入胸筋膜和胸肌，嚴重時出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移，嚴重威脅患者的身體健康和生命安全[2-3]。超聲具有無輻射、便捷、重復性好等優(yōu)勢，但常規(guī)超聲(US)檢查存在一定局限性，在早期乳腺癌診斷中的誤診率較高[4]。超聲引導下粗針穿刺活檢(UGCNB)是一種具有高度準確性的術前診斷方法，在乳腺癌診斷中發(fā)揮著重要作用[5]。但相關研究[6]顯示，相較于手術活檢, UGCNB獲取組織標本量有限，對乳腺病變的診斷存在低估可能。本研究探討了UGCNB、US檢查在乳腺病變診斷中的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2015年8月—2019年7月西安醫(yī)學院附屬寶雞醫(yī)院收治的82例擬診為乳腺癌女性患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：經(jīng)手術治療，手術病理診斷明確者; 年齡大于18歲；術前接受UGCNB及US檢查者。排除標準：合并其他腫瘤者；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移者；妊娠期婦女；臨床資料不全者。本組患者年齡28～75歲，平均(55.31±8.49)歲；臨床表現(xiàn)為乳房腫塊、腫痛21例，乳頭糜爛伴有瘙癢15例，乳頭溢液12例，無明顯臨床癥狀表現(xiàn)者34例。

1.2 方法

US檢查: 采用日本HITACHI AVIUS彩超儀，探頭頻率5～13 MHz; 患者取仰臥位，上臂外展充分暴露雙乳及腋窩，分別對患者雙側(cè)乳腺及腋窩行橫切和縱切掃描; 記錄腫塊位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化情況等超聲圖像特征; 應用彩色多普勒血流成像(CDFI)觀察腫塊內(nèi)部及周邊血流情況，依據(jù)Adler半定量法判定血流信號等級[7]: 0級，無血流信號; Ⅰ級，可見閃爍的點狀血流信號; Ⅱ級，可見穩(wěn)定的棒狀血流信號; Ⅲ級，可見條狀、片狀或網(wǎng)狀血流信號。由2位經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師分別評估檢測結(jié)果，協(xié)商統(tǒng)一結(jié)果。

UGCNB: 使用巴德公司射程1.5～2.2 cm全自動18G穿刺活檢槍，穿刺針槽長2.2 cm。根據(jù)腫塊及鄰近血管情況選擇最佳穿刺點、適宜體位及進針路線; 予2%利多卡因局麻，超聲引導下將穿刺針沿探頭長軸斜行刺入，針尖達腫塊后扣動扳機釋放針槽; 取長約2 cm組織條3～4條, 10%福爾馬林固定送檢。撤針后穿刺點以小敷貼覆蓋。

1.3 觀察指標

觀察乳腺良惡性病變的超聲表現(xiàn)差異，以手術病理結(jié)果為金標準，評估UGCNB及US檢查診斷乳腺癌的靈敏度(SE)、特異度(SP)、準確度(AC)、陽性預測值(PPV)及陰性預測值(NPV), 分析兩者對乳腺癌的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n(%)]表示，無序分類資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，等級資料采用秩和檢驗; 計算UGCNB及US檢查這2種方法與病理檢查的Kappa值(Kappa值越高，說明兩者一致性越強,Kappa值>0.4即其具有一致性,Kappa值>0.7即其具有較好的一致性); 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術后病理結(jié)果

術后病理結(jié)果顯示, 82例患者中，乳腺癌58例(包括浸潤性導管癌36例、腺癌9例、乳腺髓樣癌5例、浸潤性小葉癌6例、黏液癌2例)，乳腺良性病變24例(包括乳腺增生11例、纖維腺瘤7例、乳腺導管擴張癥2例、導管內(nèi)乳頭狀瘤1例、慢性炎癥1例)。

2.2 乳腺良惡性病變超聲表現(xiàn)比較

乳腺癌的超聲圖像主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清晰，內(nèi)部回聲粗雜不均勻，后方回聲衰減，微鈣化常見，包膜不光整，血流信號多為Ⅱ～Ⅲ級，與乳腺良性病變比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01), 見表1。

表1 乳腺良惡性病變超聲表現(xiàn)比較[n(%)]

2.3 US檢查與UGCNB對乳腺癌的診斷效能比較

US檢查診斷乳腺癌的SE、SP、AC、PPV和NPV分別為68.97%(40/58)、75.00%(18/24)、70.73%(58/82)、86.96%(40/46)和50.00%(18/36),Kappa值為0.438, US檢查結(jié)果與術后病理結(jié)果一致性一般，見表2。UGCNB診斷乳腺癌的SE、SP、AC、PPV和NPV分別為94.83%(55/58)、100.00%(24/24)、96.34%(79/82)、100.00%(55/55)和88.89%(24/27),Kappa值為0.915, UGCNB檢查結(jié)果與術后病理結(jié)果一致性較好，見表3。UGCNB診斷乳腺癌的SE、SP、AC、PPV和NPV均顯著高于US檢查(P<0.05或P<0.01)。

表2 US檢查結(jié)果與術后病理結(jié)果比較

表3 UGCNB結(jié)果與術后病理結(jié)果比較

2.4 US檢查與UGCNB診斷乳腺癌的關聯(lián)性、優(yōu)勢性比較

US檢查與UGCNB診斷乳腺癌的關聯(lián)性、優(yōu)勢性比較，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=4.763、4.972,P<0.05)，見表4。

表4 US檢查與UGCNB診斷乳腺癌的關聯(lián)性和優(yōu)勢性

3 討 論

目前，乳腺腫瘤影像學檢查的常用手段主要包括US、鉬靶X線、MRI檢查等, US檢查具備無創(chuàng)、便捷、價廉、無輻射等優(yōu)勢，相較于其他影像學技術，更適用于對乳腺腫瘤的診斷、觀察及隨訪[8-11]。乳腺惡性病變的特征性改變包括形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、富血供病變等, US可清晰顯示各層結(jié)構，并可檢測患者局部血流動力學信息，醫(yī)師對患者乳腺形態(tài)、典型鈣化、血供情況等進行觀察，可對乳腺病變性質(zhì)作出初步判斷[12]。但超聲檢查對于無腫瘤形態(tài)學變化、腫塊體積較小的患者來說，圖像不具有特征性，且對于乳腺癌的聲像圖存在交叉現(xiàn)象，多為不易確定的中間型，而血流圖像對于較小病變或細小新生血管顯示不佳，使超聲診斷乳腺癌的AC、敏感度等存在一定差異[13-14]。例如，臨床較為常見的乳腺纖維腺瘤(FA), 受纖維結(jié)締組織和腺管的比例及排列構型差異的影響, FA組織學形態(tài)在不同患者中均有所不同，部分患者FA腫瘤內(nèi)部不僅纖維結(jié)締組織和腺管的比例及排列構型差異明顯，還可伴有囊腫、腺管囊性擴張、鈣化等形態(tài)改變，超聲表現(xiàn)較為繁雜，易被誤診為乳腺癌[15-16]。而對于部分導管原位癌，惡性征象不具有典型性，US檢查易將其低估為乳腺導管上皮增生[17]。

確切的病理學診斷是乳腺癌新輔助化療、保乳手術等治療實施的前提條件[18-19]。UGCNB定位準確，免疫組化檢測、組織學病理檢查均可實施，且檢查微創(chuàng)，相較于手術活檢可顯著減輕創(chuàng)傷[20-22]。目前超聲引導下穿刺活檢術包括UGCNB和細針穿刺活檢2種，相對于細針穿刺抽吸細胞學檢查, UGCNB取材獲得的組織標本量充足，不僅能夠達到組織學診斷水平，還能用于乳腺癌的免疫組化分析，進而利于臨床治療方案的選擇，在乳腺癌診治中具有重要意義[23-24]。本研究中, UGCNB診斷乳腺癌的SE、SP、AC、PPV、NPV顯著高于US檢查, UGCNB與術后病理結(jié)果比較的Kappa值大于US檢查, US檢查與UGCNB診斷乳腺癌的關聯(lián)性、優(yōu)勢性差異均有統(tǒng)計學意義，表明US檢查與UGCNB在乳腺癌診斷中均有重要價值，而UGCNB對乳腺癌的診斷效能優(yōu)于US, 與手術病理結(jié)果一致性較好。Takahashi K[25]研究顯示, US檢查診斷乳腺癌存在一定誤診率，對懷疑乳腺癌的鑒別困難者應及時行UGCNB, 與本研究結(jié)論基本一致。

雖然UGCNB在乳腺癌診斷中展現(xiàn)了高度準確性，但相較于手術活檢，其取得的組織標本量有限，且易受操作者技術、病灶情況等多方面因素的影響，穿刺病理結(jié)果可能出現(xiàn)誤差[26]。惡性腫瘤的血流信號強度較大，信號豐富，中央穿入性血流信號尤其明顯，呈動脈頻譜，當病變向惡性發(fā)展時，可產(chǎn)生大量新生滋養(yǎng)動脈，以供應惡性細胞的快速增殖代謝需求, CDFI能顯示腫物內(nèi)部及周邊的彩色多普勒血流信號，可反映乳腺病變的惡性程度[27]。乳腺癌患者癌細胞代謝旺盛導致鈣鹽沉積, 35%～75%的乳腺癌伴有微鈣化，研究[28-29]顯示，乳腺內(nèi)存在鈣化的女性發(fā)生乳腺癌的危險性是乳腺內(nèi)無鈣化女性的1.68倍，對乳腺病變的良惡性判斷亦有一定價值。本研究將乳腺癌與乳腺良性病變的超聲表現(xiàn)進行比較，發(fā)現(xiàn)二者超聲表現(xiàn)特征有顯著差異，乳腺癌超聲圖像主要表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，后方回聲衰減，微鈣化常見，包膜不光整，邊界欠清晰，血流信號多為Ⅱ～Ⅲ級，乳腺良性病變超聲表現(xiàn)則與乳腺癌相反，可見US檢查不僅可在UGCNB中發(fā)揮精確引導作用，還可為乳腺病變的良惡性判斷提供參考，對提升UGCNB診斷準確率有重要意義。Nakhlis F等[30]研究也顯示，對于UGCNB診斷存在低估可能，尤其是存在血流豐富、微鈣化等超聲表現(xiàn)的乳腺病變，建議再次活檢或行開放手術確診，亦展現(xiàn)了US檢查對乳腺病變良惡性判斷的重要意義。

綜上所述，乳腺癌與乳腺良性病變的超聲表現(xiàn)差異顯著, UGCNB對乳腺癌的診斷效能優(yōu)于US, 對提高乳腺癌診斷AC有重要意義。