趙同生, 周廣臣, 柳長坤

(1. 揚州大學(xué) 醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚州, 225000; 2. 揚州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院 泌尿外科, 江蘇 揚州, 225000)

膀胱癌是中國發(fā)病率最高的泌尿生殖系腫瘤, 2014年全國膀胱癌新發(fā)病例約7.81萬例，發(fā)病率為5.71/100 000[1-2]。約75%患者腫瘤局限于黏膜(Ta、Tis)或黏膜下層(T1)而未侵犯膀胱肌層，稱為非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)[3]。徹底切除腫瘤是降低復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險的關(guān)鍵。各大指南中，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBT)均是NMIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[4], 已在臨床廣泛應(yīng)用。TURBT可切除肉眼所見腫瘤，提供腫瘤組織進(jìn)行診斷，但存在一定缺陷: ① 標(biāo)本焦痂化，難以辨認(rèn)基底及肌層，無法精準(zhǔn)進(jìn)行病理分期[5]; ② 創(chuàng)面焦痂化，術(shù)中解剖層次不清晰，導(dǎo)致腫瘤殘留或切割過深而增大出血及膀胱穿孔風(fēng)險; ③ 標(biāo)本碎片化，標(biāo)本無法準(zhǔn)確判斷切緣是否有腫瘤組織殘余; ④ 腫瘤碎塊化，不符合無瘤原則，增大腫瘤種植轉(zhuǎn)移可能[6]。這些缺陷都是膀胱癌高復(fù)發(fā)率的可能原因[7-8]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)[9]是一種治療消化道癌前病變及早期癌癥的微創(chuàng)手術(shù)，已被廣泛應(yīng)用于臨床[10-11]。將ESD技術(shù)用于非肌層浸潤性膀胱癌的治療中，稱為膀胱腫瘤內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(BT-ESD)。本研究比較了TURBT、經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)(HOLRBT)和BT-ESD治療NMIBC的安全性與有效性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6—12月在揚州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院行B超、CT或膀胱鏡檢查且活檢考慮為非肌層浸潤性膀胱腫瘤的患者作為研究對象。共納入62例患者，男51例，女11例; 年齡44～84歲，平均(65.39±8.97)歲; 無痛性肉眼血尿史43例，體檢經(jīng)B超發(fā)現(xiàn)19例; 腫瘤單發(fā)24例，多發(fā)38例; 腫瘤位于膀胱側(cè)壁31例，后壁21例，頂部15例，三角區(qū)37例; 合并糖尿病27例，高血壓35例，冠心病8例，前列腺增生癥17例。納入標(biāo)準(zhǔn): 患者病理結(jié)果為NMIBC，采用2009TNM分期系統(tǒng)確定患者病理分期為Ta、Tis或T1期。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 直徑大于3 cm的腫瘤(因膀胱腫瘤較大時無法整塊取出); ② 內(nèi)鏡下無法完整切除的廣基底腫瘤; ③ 有嚴(yán)重凝血障礙、貧血者; ④ 膀胱腫瘤復(fù)發(fā)患者; ⑤ 多發(fā)腫瘤超過5處; ⑥ 無法行硬膜外麻醉者。采用隨機(jī)分組法將納入患者分為TURBT組25例、HOLRBT組17例和BT-ESD組20例，患者均簽署知情同意書。3組在性別、平均年齡、腫瘤直徑、腫瘤單發(fā)/多發(fā)情況方面對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

3組患者均采用硬膜外麻醉，取截石位。采用STORZ內(nèi)窺鏡操作設(shè)備在視頻引導(dǎo)下將膀胱電切鏡或德國WOLF操作鏡鞘置入尿道。TURBT組與BT-ESD組采用5%甘露醇膀胱沖洗液, HOLRBT組采用0.9%氯化鈉膀胱沖洗液。TURBT組電切鏡電切功率100 W，電凝功率70 W。HOLRBT組激光功率為20～40 W, 頻率20 Hz, 輸出能量1.5～2.0 J。BT-ESD組電切功率80 W, 電凝功率60 W。BT-ESD組切除腫瘤前，使用海博刀黏膜下注射器，將靛胭脂染色的1%腎上腺素稀釋液注射到腫瘤組織周圍未出現(xiàn)病變的膀胱黏膜下，確保膀胱黏膜充分抬高以及病變黏膜與肌層分離。3組手術(shù)均切除包括瘤體周圍1.0 cm以內(nèi)的正常黏膜組織，標(biāo)本固定后送病理檢驗。3組術(shù)畢均即刻行膀胱灌注化療，視情況留置Fr 20～22號三腔導(dǎo)尿管行膀胱沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較3組患者的手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置導(dǎo)尿時間、住院時間)與并發(fā)癥(閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔)發(fā)生情況，術(shù)后對所有患者隨訪12個月(術(shù)后每3個月復(fù)查1次膀胱鏡)，記錄復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

① 手術(shù)情況: 3組患者手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); BT-ESD組患者術(shù)中出血量少于TURBT組、HOLRBT組，尿管留置時間及住院時間短于TURBT組、HOLRBT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。② 并發(fā)癥情況: 由于腫瘤較小, 3組患者均未發(fā)生低鈉血癥、水中毒; BT-ESD組閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔的發(fā)生率均顯著低于TURBT組(P<0.05); BT-ESD組閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔的發(fā)生率與HOLRBT組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。③ 復(fù)發(fā)情況: 術(shù)后隨訪12個月，BT-ESD組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率、原位復(fù)發(fā)率均低于TURBT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者觀察指標(biāo)比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示, BT-ESD組術(shù)中出血量顯著少于TURBT組與HOLRBT組，考慮是因為BT-ESD黏膜下注射液中的腎上腺素具有較好的縮血管作用[12]，術(shù)中出血少，視野清晰，組織界限清楚。BT-ESD組患者的尿管留置時間和住院時間較TURBT組、HOLRBT組顯著縮短，減輕了患者痛苦，減少了治療費用。雖然3組的手術(shù)時間無顯著差異，但術(shù)者在實際操作中發(fā)現(xiàn): 當(dāng)腫瘤在膀胱后壁時, BT-ESD操作方便、手術(shù)快捷; 當(dāng)腫瘤在膀胱側(cè)壁時, HOLRBT更加方便; 當(dāng)腫瘤在膀胱頂部時, 3種手術(shù)方式均操作困難，相對來說TURBT更加熟練; 當(dāng)腫瘤在膀胱三角區(qū)及輸尿管口時, BT-ESD操作更加精確穩(wěn)定，創(chuàng)傷小，對輸尿管口損傷輕微。

TURBT電切切除兩側(cè)壁腫瘤易引起閉孔神經(jīng)反射，可進(jìn)一步造成膀胱穿孔、尿外滲、腫瘤播散種植等[13]。TURBT手術(shù)出血多，視野不清，創(chuàng)面焦痂化，組織層次不清，這些均是膀胱穿孔發(fā)生率升高的原因。HOLRBT不使用高頻電流切割組織，不會發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，且對于裝有心臟起搏器的患者有著獨特優(yōu)勢。HOLRBT切割過程出血少，視野清晰，切割深度的控制較TURBT精確，故穿孔發(fā)生率低于TURBT。BT-ESD術(shù)中，水墊可分離腫瘤和肌層組織，海博刀操作空間較大，同時靛胭脂染色下，手術(shù)深度控制穩(wěn)定，閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率低于TURBT，且由于切割能量小，不易發(fā)生穿孔，因此具有較高的安全性。本研究結(jié)果顯示, BT-ESD組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率(包括原位復(fù)發(fā)率)顯著低于TURBT組。

在NMIBC的治療中，相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，內(nèi)鏡手術(shù)有著巨大優(yōu)勢。TURBT目前已在臨床得到廣泛應(yīng)用，但具有術(shù)中出血量多、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率高、膀胱穿孔發(fā)生率高、腫瘤復(fù)發(fā)率高等缺點。HOLRBT不會引起閉孔神經(jīng)反射，在術(shù)中出血量、膀胱穿孔、腫瘤復(fù)發(fā)率等方面較TURBT有所改善，且對于裝有心臟起搏器的患者有著獨特的安全性，但HOLRBT手術(shù)創(chuàng)面焦痂化，切割層次不清，仍可能導(dǎo)致穿孔。BT-ESD無法應(yīng)用于廣基底膀胱腫瘤的治療中，且仍可能引起閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥，但其在減少術(shù)中出血穿孔、完整切除腫瘤組織、明確病理分級、制定后續(xù)治療方案、降低腫瘤復(fù)發(fā)率等方面有著巨大的優(yōu)勢。BT-ESD手術(shù)安全性高，治療效果好[14-15], 應(yīng)用于NMIBC的治療中，有利于患者預(yù)后，符合腫瘤手術(shù)的無瘤原則。此外, BT-ESD術(shù)中出血量少，大部分患者無需留置尿管，本院近半數(shù)行BT-ESD手術(shù)的患者為日間手術(shù)，可節(jié)約醫(yī)療費用，減輕患者痛苦，加快醫(yī)療效率，符合醫(yī)改發(fā)展方向[16]。3種手術(shù)方式各有利弊，泌尿外科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握多種手術(shù)操作技能，制定個性化治療方案，爭取獲得最優(yōu)的治療效果。對于缺乏相關(guān)條件的基層醫(yī)院, TURBT術(shù)前在腫瘤基底用內(nèi)鏡針注射靛胭脂染色的1%腎上腺素稀釋液，以明確切除深度并減少術(shù)中出血及穿孔等并發(fā)癥，是一種簡單可行的TURBT改良方案。

綜上所述, BT-ESD操作難點主要集中于在腫瘤基底注射制作水墊和基底邊緣切除的過程中，而TURBT與HOLRBT的主要難點為切割過程中需持續(xù)判斷切割深度, BT-ESD的手術(shù)安全性更高，操作更簡單。