鄭防軍

(江西省上饒市玉山縣中醫(yī)院, 江西 上饒, 334700)

腎結(jié)石屬于泌尿系統(tǒng)疾病，臨床上男性的發(fā)病率高于女性[1]。一般情況下，腎結(jié)石患者無特別顯著的臨床癥狀，但當(dāng)患者體內(nèi)較大直徑的腎結(jié)石隨尿液排出至輸尿管位置時(shí)，會(huì)導(dǎo)致輸尿管阻塞，進(jìn)一步引發(fā)急性腎絞痛，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、血尿和腰腹部絞痛的臨床表現(xiàn)[2-3]。腎臟鑄型結(jié)石體積較大，占據(jù)患者腎盂大部分位置，若結(jié)石棱角進(jìn)入腎盞，則治療難度較大。近年來，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)廣泛應(yīng)用于腎臟鑄型結(jié)石治療，其通道小、損傷小的特點(diǎn)有利于患者術(shù)后恢復(fù)[4-5]。本研究對(duì)本院接診的腎臟鑄型結(jié)石患者采用標(biāo)準(zhǔn)單通道PCNL治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年1月—2020年1月接診的80例腎臟鑄型結(jié)石患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均符合腎臟鑄型結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]; ② 臨床表現(xiàn)為腰部脹痛或不適; ③ 患者知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 凝血功能障礙者; ② 心、肺、肝、腎功能異常者; ③ 治療依從性差者。對(duì)照組40例，男26例，女14例，年齡31～67歲，平均(48.24±3.36)歲；病程3～4年，平均(4.22±0.36)年；結(jié)石位置在左側(cè)24例，右側(cè)16例。觀察組40例，男25例，女15例，年齡30～69歲，平均(48.51±3.52)歲；病程3～4年，平均(4.06±0.44)年；結(jié)石位置在左側(cè)19例，右側(cè)21例。2組一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予多通道微造瘺PCNL治療: ① 患者取仰臥位，全麻后，患側(cè)輸尿管行逆行插管，插管成功后改俯臥位，用小枕將腎區(qū)腹部墊高，充分暴露手術(shù)區(qū)域。② 在彩色多普勒超聲的定位引導(dǎo)下將患側(cè)的腎盞作為目標(biāo)，用18號(hào)腎穿刺針通過穹隆部穿刺至腎盞，入路多選擇結(jié)石腎盞處。③穿刺成功后，留置金屬導(dǎo)絲，用塑料筋膜擴(kuò)張器(F18)擴(kuò)張并留置工作鞘，建立手術(shù)通道后形成雙通道進(jìn)行取石。④ F8.0～9.8 wolf輸尿管鏡經(jīng)取石通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，選擇鈥激光將結(jié)石擊碎，必要時(shí)用鱷魚嘴鈕鉗夾排除碎石。⑤ 術(shù)后留置腎造瘺管及F6雙J管，次日行腹部平片檢查，如果存在結(jié)石殘留，行二期取石術(shù)。

觀察組給予單通道PCNL治療。① 患者選擇仰臥位，行全身麻醉，患側(cè)輸尿管行逆行插管，留置1條F5輸尿管導(dǎo)管。② 插管成功后改俯臥位，用小枕將腎區(qū)腹部墊高，充分暴露手術(shù)區(qū)域。③ 穿刺點(diǎn)即第11、12肋間隙或12肋下與腋后線至肩胛旁線間區(qū)域，將皮膚切開1 cm, 在彩色多普勒超聲定位的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將患側(cè)腎盞作為目標(biāo)，用18號(hào)腎穿刺針通過穹隆部穿刺至腎盞，入路多選擇結(jié)石腎盞處。穿刺成功后，留置金屬導(dǎo)絲，用塑料筋膜擴(kuò)張器(F20或F22)擴(kuò)張并留置工作鞘。④ 經(jīng)皮腎取石通道建立后，經(jīng)取石通道在腎集合系統(tǒng)內(nèi)置入F8.0～9.8 wolf輸尿管鏡，選擇365 μm或500 μm鈥激光光纖碎石，頻率為15～20 Hz, 能量為30～40 J, 或者用EMS超聲彈道碎石，并采用負(fù)壓吸附。⑤ 術(shù)后留置腎造瘺管及6F雙J管，次日行腹部平片檢查，將腎造瘺管拔除，術(shù)后1個(gè)月檢查腹部平片，將雙J管拔除，若存在結(jié)石殘留，行二期取石術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間。② 分別在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d和術(shù)后1個(gè)月檢測患者血肌酐水平。抽取患者5 mL靜脈血，用酶法測定血肌酐水平并做好記錄。③ 比較患者一期和二期手術(shù)后殘留結(jié)石直徑、清除率。④ 觀察并記錄患者尿漏、術(shù)后出血和創(chuàng)面感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組不同時(shí)點(diǎn)血肌酐水平比較

觀察組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d和術(shù)后1個(gè)月血肌酐水平無顯著差異(P>0.05), 而對(duì)照組不同時(shí)點(diǎn)血肌酐水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組術(shù)后1 d血肌酐水平顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d和術(shù)后1個(gè)月的血肌酐水平比較 mg/dL

2.3 2組患者一期和二期手術(shù)后的殘留結(jié)石直徑、清除率比較

一期術(shù)后，觀察組殘留結(jié)石直徑顯著大于對(duì)照組，清除率顯著低于對(duì)照組(P<0.05); 二期術(shù)后, 2組殘留結(jié)石直徑和清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組一期和二期手術(shù)后殘留結(jié)石直徑、清除率比較

2.4 2組并發(fā)癥比較

對(duì)照組術(shù)后出血1例，創(chuàng)面感染1例，其他并發(fā)癥1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為7.50%; 觀察組其他并發(fā)癥1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.50%。2組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

腎臟鑄型結(jié)石屬于一種復(fù)雜型結(jié)石，沖擊波的碎石效果不佳，而反復(fù)碎石會(huì)損傷腎組織[7-9]。近年來，臨床上將PCNL應(yīng)用于治療腎臟鑄型結(jié)石中[10-12], 如何減少腎損傷，提高結(jié)石清除率，防止嚴(yán)重并發(fā)癥，成為臨床討論的熱點(diǎn)。臨床常用的PCNL分為多通道和單通道，多通道PCNL對(duì)患者創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血較多，進(jìn)一步增加了并發(fā)癥發(fā)生率[13-15]。采用標(biāo)準(zhǔn)單通道PCNL治療腎臟鑄型結(jié)石時(shí)，目標(biāo)腎盞選擇后組中盞，建立F20～22單通道，可以在最大程度上對(duì)結(jié)石進(jìn)行處理[16-18]。

本研究結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)單通道PCNL患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于多通道PCNL，術(shù)中出血量顯著少于多通道PCNL患者，這與標(biāo)準(zhǔn)單通道PCNL的創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快有關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)單通道PCNL患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d和術(shù)后1個(gè)月的血肌酐水平無顯著變化，而多通道PCNL患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d和術(shù)后1個(gè)月的血肌酐水平變化顯著，且標(biāo)準(zhǔn)單通道PCNL患者術(shù)后1 d血肌酐水平顯著低于多通道PCNL患者，這與標(biāo)準(zhǔn)單通道PCNL的創(chuàng)傷較小、患者血肌酐相對(duì)穩(wěn)定有關(guān)。本研究一期術(shù)后，標(biāo)準(zhǔn)單通道PCNL患者殘留結(jié)石直徑顯著大于多通道PCNL患者，清除率顯著低于多通道PCNL患者；二期術(shù)后，所有患者殘留結(jié)石直徑和清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明一期術(shù)中多通道PCNL清除結(jié)石的效果更好，二期術(shù)后2種術(shù)式的殘留結(jié)石直徑和清除率相當(dāng)，但標(biāo)準(zhǔn)單通道PCNL在減少出血量方面更具優(yōu)勢。此外，標(biāo)準(zhǔn)單通道PCNL患者和多通道PCNL患者的并發(fā)癥總發(fā)生率無顯著差異，說明標(biāo)準(zhǔn)單通道PCNL安全性較高。