潘 凱, 申余勇, 周 海, 陳玉明, 祁樂中, 范其兵, 戚庭月, 王小祥

(揚州大學(xué)附屬醫(yī)院, 1. 泌尿外科; 2. 超聲科, 江蘇 揚州, 225000)

良性前列腺增生(BPH)是中老年男性的常見病。隨著人口老齡化的不斷加劇，中國BPH發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢，臨床常表現(xiàn)為下尿路癥狀(LUTS), 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前, BPH多采用手術(shù)方式治療，其主要術(shù)式包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)與經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(HOLEP)[1]。近年來，鈥激光在前列腺電切術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，隨著對前列腺解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識加深及手術(shù)經(jīng)驗的積累，本研究在HOLEP三葉剜除法手術(shù)細節(jié)上進行改進，可以最大限度地保留尿道黏膜并避免損傷尿道括約肌與橫紋括約肌，降低術(shù)后尿失禁與逆行射精的發(fā)生率。本研究比較改良HOLEP與TURP治療大體積BPH患者的安全性及療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2019年8月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院確診為良性前列腺增生患者60例，前列腺體積大于80 mL, 將患者隨機分為HOLEP組(n=28)和TURP(n=32), 手術(shù)均由具有豐富經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)生完成。術(shù)前認(rèn)真評估患者病情，包括常規(guī)實驗室檢查、直腸指檢、泌尿系超聲、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)、殘余尿量(PVR)、最大尿流率(Qmax)、國際勃起功能問卷的勃起功能專項評分(IIFE-5)。對術(shù)前檢查懷疑前列腺癌的患者均行穿刺活檢證實為BPH。2組年齡、前列腺體積、IPSS評分、QOL評分、PVR、Qmax、勃起功能評分比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)前一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后，患者取截石位, 0.5%碘伏會陰部常規(guī)消毒，鋪無菌巾, TURP組以5%的甘露醇作為沖洗液, HOLEP組采用等滲生理鹽水作為沖洗液。

HOLEP組設(shè)定鈥激光功率為2.0 J, 頻率40.0 Hz, F26剜除鏡順利進入膀胱。剜除時對以往三葉法剜除進行改進，具體如下: ①檢查精阜、前列腺、膀胱、輸尿管開口等標(biāo)志后，于尿道內(nèi)口12點鐘方向縱向切開，直至腺體可見環(huán)狀纖維; ② 在距尿道內(nèi)口0.5 cm處離斷腺體近尿道內(nèi)口的尿道黏膜及平滑肌; ③ 在精阜近端離斷尿道黏膜與平滑肌，稍退后于精阜兩側(cè)，離斷兩側(cè)葉表面的黏膜及平滑肌，這樣保留了前列腺兩端的尿道黏膜和平滑肌; ④ 在5、7點鐘方向切開兩側(cè)葉，盡量不切斷尿道內(nèi)括約肌; ⑤ 剜除兩側(cè)葉時，左、右方向盡量不超過12點鐘到對側(cè)，向側(cè)方向至12點鐘處切開進入膀胱; ⑥兩側(cè)葉剜除快結(jié)束時，退鏡至腺體尖部, 12點處靠近腺體切斷相連的尿道黏膜及平滑肌; ⑦ 剜除組織，避免鏡鞘的推扯，盡量使用鈥激光的精準(zhǔn)切割將前列腺完整剜除。此改進可以最大程度地保留患者控制尿液的解剖結(jié)構(gòu)。剜除完全后的組織推入膀胱，更換組織粉碎器，再將組織吸出。檢查前列腺腺窩內(nèi)無明顯組織殘留，前列腺腺窩創(chuàng)面無明顯活動性出血，退出鏡體。經(jīng)尿道置入F22三腔導(dǎo)尿管1根，尿管氣囊放置于膀胱內(nèi)注水均為35 mL, 適當(dāng)牽引以隔離膀胱與腺窩，接生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

TURP組應(yīng)用F26電切鏡順利進入膀胱，觀察膀胱、雙側(cè)輸尿管開口，將電切功率調(diào)為電切220 W, 電凝120 W。電切由中葉5、7點鐘方向開始，先切平中葉深達纖維膜，逆時針方向切除左側(cè)葉，止于精阜平面，深達紋狀結(jié)構(gòu)的被膜層，順時針方向切除右側(cè)葉，深達紋狀結(jié)構(gòu)的被膜層; 以精阜為標(biāo)志修切前列腺尖部，修整創(chuàng)面。尿道置入F22三腔導(dǎo)尿管1根，尿管氣囊放置膀胱內(nèi)注水均為35 mL, 適當(dāng)牽引隔離膀胱與腺窩，接生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時間、留置導(dǎo)尿管時間、膀胱沖洗時間、血紅蛋白丟失量、住院時間、切除組織量、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后6個月隨訪IPSS評分、QOL評分、Qmax、PVR、IIFE-5, 確定手術(shù)安全性與療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2組術(shù)后IPSS評分、QOL評分、PRV、Qmax均顯著改善, HOLEP組IIFE-5評分顯著改善(P<0.05), 但2組術(shù)后上述指標(biāo)比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。HOLEP組切除組織質(zhì)量為(41.98±8.16) g, 顯著多于TURP組的(31.38±2.95) g (P<0.05)。HOLEP組血紅蛋白丟失量、膀胱沖洗時間、留置導(dǎo)尿管時間、住院時間等指標(biāo)顯著優(yōu)于TURP組(P<0.05), 但2組手術(shù)時間無顯著差異(P>0.05)。見表3。HOLEP組發(fā)生尿潴留1例，尿道狹窄1例，感染發(fā)熱1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.71%(3/28); TURP組發(fā)生稀釋性低鈉血癥(TUR綜合征)1例，出血2例，尿失禁6例，尿潴留2例，尿道狹窄1例，感染發(fā)熱2例，并發(fā)癥發(fā)生率為43.75%(14/32)。HOLEP組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于TURP組(P<0.05)。

表2 2組手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較

表3 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

對于大體積前列腺增生患者，目前仍多采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，但具有創(chuàng)傷大、出血多、不利于患者康復(fù)等缺點[2-3]。TURP也可用于治療大體積BPH患者，但也具有術(shù)中操作難度大、手術(shù)時間長、出血風(fēng)險較高等問題[4-5]。對于大體積BPH患者, HOLEP具有止血效果好、水吸収率高、組織作用均勻、手術(shù)視野清楚等優(yōu)勢，并可以長期緩解膀胱出口梗阻的癥狀[6]。研究[7-8]報道HOLEP剜除最大的前列腺組織多達800 g。在治療大體積BPH患者時, HOLEP往往是首選[9-10]。HOLEP沿著前列腺外科包膜剜除，其剜除組織量明顯優(yōu)于TURP。本研究HOLEP組切除組織質(zhì)量為(41.98±8.16) g, 顯著大于TURP組的(31.38±2.95) g,P<0.05。

尿失禁一直是HOLEP手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，前列腺體積越大，尿失禁發(fā)生的風(fēng)險就越高[11]。國外研究[12]報道HOLEP術(shù)后尿失禁發(fā)生率可高達20%, 而TURP手術(shù)后尿失禁的發(fā)生率一般低于3%。HOLEP術(shù)后早期尿失禁主要為急迫性尿失禁、壓力性尿失禁或混合性尿失禁[13]。HOLEP術(shù)后尿失禁的相關(guān)因素與尿道黏膜、尿道括約肌的損傷、膀胱儲存功能的失調(diào)、膀胱梗阻的解除、逼尿肌的過度活動、年齡、手術(shù)時間延長、合并糖尿病有關(guān)[14]。本研究對HOLEP手術(shù)細節(jié)進行改進，主動保留前列腺兩端的部分尿道黏膜及尿道括約肌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可以有效降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率。急迫性尿失禁可以口服抗膽堿藥物及抗炎藥進行緩解及控制，壓力性尿失禁可以通過鍛煉盆底肌而恢復(fù)，尤其是在術(shù)后早期[15]。

BPH與患者勃起功能障礙(ED)有關(guān)[16-18]。人體解剖結(jié)構(gòu)顯示，前列腺附近最重要的解剖結(jié)構(gòu)是支配陰莖勃起功能的神經(jīng)，它來自盆叢的交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，再分別發(fā)出分支來支配前列腺、直腸、膀胱和尿道括約肌，主支稱為海綿體神經(jīng)。陰莖深動脈源自于陰部內(nèi)動脈，在前列腺包膜外側(cè)與海綿體神經(jīng)平行，形成神經(jīng)血管束。若前列腺包膜發(fā)生穿破，則易損傷上述神經(jīng)血管束，導(dǎo)致ED。鈥激光的組織穿透深度小，對底層組織的損害可降至最低，可使前列腺包膜與后外側(cè)表面毗鄰的神經(jīng)血管束保持完整，而HOLEP術(shù)的“點對點”止血可使前列腺腺窩焦痂薄且少，術(shù)后下尿路刺激癥狀明顯輕于TURP術(shù)，從而改善和維持患者術(shù)后勃起功能[19-20]。本研究HOLEP組膀胱沖洗時間、留置導(dǎo)尿管時間、住院時間顯著短于TURP組(P<0.05)。

留置導(dǎo)尿管、前列腺組織創(chuàng)面以及創(chuàng)面修復(fù)產(chǎn)生的免疫反應(yīng)等因素均會導(dǎo)致尿白細胞偏高，進而增加術(shù)后感染的概率。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d可預(yù)防尿路感染的發(fā)生。BPH患者術(shù)中出現(xiàn)尿潴留的危險因素包括逼尿肌不穩(wěn)定、膀胱肌源性衰竭、膀胱頸口水腫、膀胱頸攣縮、膀胱過度充盈、血凝塊阻塞尿道、心理因素、膀胱收縮功能異常等，其中最常見的因素是膀胱流出道梗阻。提高分解效率、減輕膀胱過度膨脹、術(shù)中充分止血可有效降低尿潴留的發(fā)生率。

綜上所述，治療大體積BPH患者時, HOLEP術(shù)具有出血量更小、組織切除量更多、留置導(dǎo)尿管及膀胱沖洗時間更短、術(shù)后并發(fā)癥更少等優(yōu)勢，避免控制排尿功能的肌肉受損。