張佩璠, 王 晶

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 重癥監(jiān)護病房, 遼寧 沈陽, 110000)

動脈穿刺置管中進(jìn)行直接動脈內(nèi)壓力監(jiān)測已經(jīng)成為危重患者臨床護理的常用技術(shù)，在ICU應(yīng)用普遍，能有效評估患者病情，為臨床醫(yī)師下一步治療提供重要依據(jù)。足背動脈的位置表淺，皮下脂肪、神經(jīng)和血管分布較少，患者穿刺疼痛感小，與以往橈動脈穿刺比較，患者無需行Allen實驗，血管不易滑動打折，且方便約束固定，因此常選擇足背動脈穿刺置管。ICU收治的危重老年患者多合并基礎(chǔ)疾病，血管病變較多，給穿刺置管操作帶來較大難度，增加患者反復(fù)穿刺的痛苦，且易出現(xiàn)監(jiān)測數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確和血腫瘀斑等并發(fā)癥[1-2]。超聲引導(dǎo)下穿刺置管是近些年對ICU患者進(jìn)行持續(xù)動脈壓監(jiān)測的新型護理技術(shù)，但目前相關(guān)臨床隨機對照報道較少。據(jù)此本研究比較床旁超聲引導(dǎo)和傳統(tǒng)觸摸法的穿刺置管效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取72例ICU老年危重患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn): 年齡≥65歲; 患者家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): 側(cè)支循環(huán)不良; 局部皮膚外傷或感染; 嚴(yán)重凝血功能障礙; 患者家屬不同意，未簽署有創(chuàng)操作知情同意書。將72例ICU老年危重患者隨機分為對照組(n=36)和實驗組(n=36)。對照組男21例，女15例; 年齡65～81歲，平均(74.37±5.80)歲; 入住ICU病因：呼吸系統(tǒng)疾病14例，心血管系統(tǒng)疾病11例，肝膽外科6例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病3例，意外傷2例; 急性生理和慢性健康評分(APACHE Ⅱ)17～25分，平均(20.47±3.02)。實驗組男23例，女13例; 年齡65～79歲，平均(74.29±5.75)歲; 入住ICU病因：呼吸系統(tǒng)疾病13例，心血管系統(tǒng)疾病11例，肝膽外科6例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病4例，意外傷2例; APACHE Ⅱ評分16～25分，平均(20.45±2.98)。2組ICU老年危重患者上述資料比較無顯著差異(P>0.05), 組間均衡可比。

1.2 方法

所有ICU老年危重患者均由同一組具有5年以上工作經(jīng)驗的護士進(jìn)行床旁動脈血氣分析工作，穿刺部位均選擇足背動脈。對照組采用傳統(tǒng)觸摸法穿刺置管。操作者用左手食指和中指，選好部位消毒，左手食指、中指觸足背動脈搏動，在動脈搏動最強處，右手持套管針(型號BD Insyte-WREF 38132322G×1.00″)與皮膚呈30～45 °沿動脈走行方向進(jìn)針，刺入足背動脈，當(dāng)帶鞘穿刺針見回血后放低針尾繼續(xù)向前推送軟管，在穿刺針向心端上方按住足背動脈，阻斷血流后撤出針芯，接三通固定后再將測壓套件(威高一次性使用血壓傳感器PT-1-S型)連接在監(jiān)護儀上。

實驗組采用床旁超聲引導(dǎo)下穿刺置管。在ICU現(xiàn)有床旁超聲儀(型號Nemio XG SSA-580A)引導(dǎo)下選擇足背動脈，探頭處涂抹無菌超聲耦合劑，調(diào)整高頻探頭以獲取清晰動脈長軸切面，調(diào)節(jié)增益和深度獲取清晰血管橫軸圖像。在全程可視的情況下采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)進(jìn)針，進(jìn)針方向和超聲探頭縱軸呈90 °。穿刺成功后，在助手幫助下超聲直視引導(dǎo)穿刺，針頭進(jìn)入血管后，邊進(jìn)針邊回抽，使針頭位于血管淺壁并刺入管腔，且針尾處可見鮮紅血液噴出，然后沿著血管腔走向進(jìn)針3～5 mm并留置套管針(型號BD Insyte-WREF 38132322G×1.00″), 在穿刺針向心端上方按住足背動脈，阻斷血流后撤出針芯，接三通固定后再將測壓套件(威高一次性使用血壓傳感器PT-1-S型)連接在監(jiān)護儀上。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計2組一次穿刺置管成功率、穿刺置管成功率、穿刺置管平均時間、動脈壓監(jiān)測準(zhǔn)確率和穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生情況。同一穿刺點穿刺3次內(nèi)成功即為穿刺置管成功，穿刺置管時間是體表尋找定位足背動脈到置管成功的間隔時間。醫(yī)護人員定時交接班，并觀察病情變化和檢查校對動脈壓監(jiān)測數(shù)據(jù)。記錄動脈壓監(jiān)測準(zhǔn)確率，同時記錄穿刺部位并發(fā)癥(包括血腫和瘀斑)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組穿刺置管效果比較

實驗組一次穿刺置管成功率、穿刺置管成功率、動脈壓監(jiān)測準(zhǔn)確率均顯著高于對照組，穿刺置管平均時間顯著短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組足背動脈穿刺置管效果比較

2.2 2組穿刺置管并發(fā)癥比較

2組均未發(fā)生穿刺部位感染, 2組血腫、瘀斑發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 實驗組總并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)生低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組穿刺置管并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

老年人常伴有高血壓、心臟病及慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病, ICU病房中此類老年患者常需要進(jìn)行動脈內(nèi)壓力監(jiān)測。以往ICU動脈血氣分析常選擇股動脈、肱動脈、橈動脈和足背動脈穿刺獲取動脈血氣標(biāo)本，不同部位采集的血氣結(jié)果無顯著差異，其中橈動脈和足背動脈穿刺采集操作最為方便，但橈動脈管徑偏細(xì)，穿刺時血管易滑動打折，一次穿刺成功率不高，不但會增加患者反復(fù)穿刺的痛苦，而且不方便約束固定，處理不當(dāng)易發(fā)生脫落，增加穿刺部位血腫、瘀斑發(fā)生風(fēng)險。足背動脈是ICU動脈血氣分析的最佳穿刺部位[3-4]。穿刺置管效果不僅與操作者熟練程度、患者血管條件、操作器械和穿刺套管針質(zhì)量等因素有關(guān)，還與穿刺置管方法關(guān)系緊密。傳統(tǒng)觸摸法是目前ICU足背動脈穿刺的常用方法，但I(xiàn)CU老年危重患者血管病變較多，如動脈粥樣硬化，血管迂曲可能會導(dǎo)致反復(fù)穿刺，增加患者痛苦，加之患者凝血功能較差，易增加局部血腫、瘀斑和感染的發(fā)生風(fēng)險[5-6]。同時，傳統(tǒng)觸摸盲穿不能保證套管針在血管內(nèi)處于適當(dāng)位置，當(dāng)套管針緊貼管壁時可造成監(jiān)測數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確。

超聲引導(dǎo)下穿刺置管是一項ICU護理新技術(shù)，超聲引導(dǎo)能準(zhǔn)確清晰顯示足部細(xì)小動脈的走向、口徑、皮下距離，可在直視條件下觀察進(jìn)針過程中針尖的位置，實時調(diào)整針尖與血管的位置關(guān)系，同時避免損傷鄰近血管和神經(jīng)[7-10]。與傳統(tǒng)觸摸法比較，超聲引導(dǎo)能在不退出穿刺針和可視條件下調(diào)整針尖角度和方向，不僅提高一次穿刺成功率，確保動脈壓監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，還可以減少穿刺置管失敗和并發(fā)癥的發(fā)生，非常適合血管條件較差或肥胖的ICU老年危重患者[11-12]。本研究顯示，與對照組比較，實驗組一次穿刺成功率、穿刺置管成功率和動脈壓監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率較高，而且穿刺置管耗時顯著縮短，血腫、瘀斑等并發(fā)癥較少，與文獻(xiàn)[13-14]報道結(jié)果吻合，說明超聲引導(dǎo)下穿刺置管技術(shù)具有顯著優(yōu)勢。

本科室對超聲引導(dǎo)下穿刺置管可能會出現(xiàn)的不良后果制定了有效的護理應(yīng)對措施，具體包括: ① 若發(fā)生穿刺失敗，應(yīng)立即拔針并加壓止血，重新尋找穿刺部位。操作者應(yīng)在實驗人員全程監(jiān)督下操作，并加強培訓(xùn)[15]。② 持續(xù)監(jiān)測動脈壓，反復(fù)采集動脈血易造成管腔內(nèi)血栓形成，應(yīng)定時抽取管腔內(nèi)形成的血栓，定時沖管。③ 定時交接班，減少監(jiān)測數(shù)據(jù)出現(xiàn)明顯誤差等事件發(fā)生。④ 評價穿刺部位，注意觀察病情變化，積極預(yù)防血腫和感染的發(fā)生，減少患者痛苦。

綜上所述，采用床旁超聲引導(dǎo)技術(shù)對ICU老年危重患者行足背動脈穿刺置管具有顯著效果。臨床上應(yīng)不斷加強對相關(guān)工作人員的培訓(xùn)，提高操作熟練程度和預(yù)防處理可能不良事件的能力，提高穿刺置管成功率。