秦 敏, 侯丹瑋

(陜西省商洛市中心醫(yī)院, 1. 神經(jīng)內(nèi)科; 2. 影像科, 陜西 商洛, 726000)

頸動脈、腦血管狹窄為急性腦梗死(ACI)的主要發(fā)病誘因[1-2]。腦血管、頸動脈狹窄或完全閉塞后，側(cè)支循環(huán)開始建構(gòu)、開放，以增大腦灌注量[3-4]。這一過程在ACI患者的治療與預(yù)后中均發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。準確評估ACI患者頸動脈、腦血管狹窄情況及腦側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，對于后續(xù)治療方案的制定及預(yù)后的評估具有重要價值[5-6]。數(shù)字減影血管造影(DSA)為目前臨床評估腦血管狹窄程度與腦側(cè)支循環(huán)狀況的金標準，但其屬于有創(chuàng)性檢查，重復(fù)性不佳，且對操作水平的要求較高，應(yīng)用范圍較小，部分體弱、老年患者難以耐受。CT血管成像(CTA)屬微創(chuàng)血管成像診查技術(shù)，僅需通過肘靜脈輸注造影劑便可對血管清晰成像，分辨率高，其獲得的原始圖像經(jīng)后處理分析可獲得良好的診斷評估結(jié)果。CTA技術(shù)具有良好的時間、空間分辨率，后處理功能強大，解剖覆蓋面更為廣泛，在頭頸部腦血管成像及診斷評估方面應(yīng)用廣泛，且絕大多數(shù)患者可耐受。為客觀評估CTA對ACI患者頸動脈狹窄情況、側(cè)支循環(huán)的評估價值，本研究回顧性分析101例ACI患者的相關(guān)資料，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年8月—2019年2月收治的101例急性腦梗死(ACI)患者作為回顧性分析的對象，其中男65例，女36例，年齡58～78歲，平均(66.98±8.17)歲。診斷標準: 依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]中的相關(guān)標準診斷。納入標準: ① 符合上述ACI診斷標準的患者; ② 入院后1周內(nèi)在本院接受頭頸部CTA、DSA檢查且相關(guān)臨床資料完整的患者; ③ 首次發(fā)病且于發(fā)病后72 h內(nèi)入院的患者。排除標準: ① 腫瘤卒中、炎性卒中、創(chuàng)傷性卒中等其他類型卒中患者; ② 合并腦腫瘤、腦出血、顱內(nèi)感染、神經(jīng)脫髓鞘等其他影響檢查結(jié)果的腦部病變者; ③ 合并Moyamoya病、腦淀粉樣血管病變等其他腦血管病變者; ④ 有心房顫動、風(fēng)濕性心臟病、心律失常等心源性腦梗死誘因病史者; ⑤ 合并肝、腎、肺功能異常者; ⑥ 合并血液系統(tǒng)、造血系統(tǒng)嚴重疾病，嚴重貧血的患者; ⑦ 對造影劑過敏者。

1.2 方法

1.2.1 CTA檢查方法: 采用飛利浦64排Brillience CT儀檢查。涉及血管范圍: 頸動脈包括雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈顱外段、頸外動脈共606條血管; 側(cè)支循環(huán)包括一級(前、后交通動脈)、二級(頸升動脈、軟腦膜側(cè)支動脈、眼動脈、枕動脈[8])共1 111條血管。CTA檢查前，患者取仰臥位并制動，囑患者禁吞咽; 經(jīng)肘前靜脈使用德國的Missouri型雙筒高壓注射器按3.5～5.0 mL/s速度推注非離子型造影劑碘佛醇100 mL, 濃度為370 mgI/mL。之后行CTA掃描，從主動脈弓的下緣2～3 cm處開始掃描至顱頂部; 管電壓為120 kV, 電流為250 mA, 準直器寬度為0.625 mm, 層厚為0.90 mm, 層間距為0.45 mm, 掃描野為220 mm, 螺距為0.993。主動脈弓下方2～3 cm降主動脈處設(shè)置為觸發(fā)點，采用智能激發(fā)模式，觸發(fā)閾值為200 HU。獲得的圖像采用EBW工作站行后處理，采取多平面重建、最大密度投影、曲面重組、容積再現(xiàn)等技術(shù)處理后期圖像。

1.2.2 CTA頸動脈狹窄評估: 依據(jù)《使用頸動脈與顱腦血管超聲診斷學(xué)》[9]中的標準評估。狹窄率<30%為輕度狹窄, 30%～<70%為中度狹窄, 70%～<100%為重度狹窄, 100%為閉塞。

1.2.3 金標準: 全部患者同期在本院接受DSA檢查，并以DSA檢查結(jié)果為金標準。

1.3 分析方法

分析CTA檢查ACI患者頸動脈狹窄程度及側(cè)支循環(huán)情況的評估結(jié)果與金標準的一致性，以受試者工作特征(ROC)曲線的參數(shù)曲線下面積(AUC)分析CTA的評估價值，并計算診斷效能指標(靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準確率)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。一致性以Kappa值結(jié)果為判讀標準,Kappa>0.8～1.0為高度一致性,Kappa>0.6～0.8為中度一致性,Kappa0.4～0.6為低度一致性,Kappa<0.4為基本無一致性。AUC結(jié)果判讀標準: AUC>0.9為價值較高, AUC>0.7～0.9為價值中等, AUC 0.5～0.7為價值較低, AUC<0.5為基本無價值。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CTA對ACI患者頸動脈狹窄程度的評估

CTA檢查對ACI患者頸動脈狹窄程度的評估結(jié)果與金標準比較顯示, CTA評估頸動脈正常、閉塞的結(jié)果與金標準具有高度一致性，評估價值較高(Kappa>0.8～1.0, AUC>0.9,P<0.01); CTA評估頸動脈輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄結(jié)果與金標準具有中度一致性，評估價值中等(Kappa>0.6～0.8, AUC>0.7～0.9,P<0.01)。見表1、2。

表1 CTA與DSA評估頸動脈狹窄程度的結(jié)果 條

表2 CTA對ACI患者頸動脈狹窄程度評估的診斷效能

2.2 CTA對ACI患者側(cè)支循環(huán)評估結(jié)果

CTA對ACI患者側(cè)支循環(huán)的評估結(jié)果與金標準具有高度一致性，評估價值較高(Kappa>0.8～1.0, AUC>0.9,P<0.01), 見表3、4。

表3 CTA與DSA評估側(cè)支循環(huán)的結(jié)果 條

表4 CTA對ACI患者側(cè)支循環(huán)評估的診斷效能

3 討 論

頸動脈狹窄或閉塞是ACI的主要致病誘因，其狹窄程度與臨床治療方案的選擇、患者預(yù)后水平等均密切相關(guān)[10-12]。頸動脈狹窄或閉塞可導(dǎo)致腦部缺血、缺氧性損傷，缺血區(qū)域的血液灌注壓亦隨之變化，血液可經(jīng)側(cè)支循環(huán)自高壓力處向低壓力區(qū)域流動以代償缺血區(qū)域的血供，使缺血區(qū)域內(nèi)的部分腦組織得到血液灌注代償，從而發(fā)揮保護神經(jīng)功能的作用[13-14]。理想的側(cè)支循環(huán)能夠延長缺血半暗帶內(nèi)細胞的生存時間，減輕異常凋亡，為治療爭取寶貴時間，并可提高患者預(yù)后恢復(fù)水平[15]。因此，評估ACI患者的頸動脈狹窄程度與側(cè)支循環(huán)狀態(tài)對于后續(xù)治療具有重要意義。

DSA為頸動脈狹窄程度、側(cè)支循環(huán)狀態(tài)評估的金標準。DSA具有較高的空間分辨率，能夠直觀顯示血管的狹窄程度、位置等信息，同時清晰觀察側(cè)支血管的血流方向與走行，準確分析代償情況，評估軟腦膜側(cè)支、深穿支動脈情況。但DSA為有創(chuàng)性診查方法，操作過程可能誘發(fā)動脈夾層、血管破裂及斑塊脫落、血管痙攣等問題，甚至可能引發(fā)顱內(nèi)出血及死亡，因此在一定程度上限制了DSA的應(yīng)用。CTA屬于微創(chuàng)檢查方法，操作簡單快捷，無血管侵入性操作，能夠有效預(yù)防斑塊的脫落、破潰以及血管痙攣等問題。目前, CTA技術(shù)水平更為成熟、完善，僅需輸注少量造影劑，即可獲得較高清晰度的血管圖像，空間分辨率可滿足臨床診斷的需要。CTA具備強大的后處理技術(shù)，三維CTA圖像對于ACI患者血管的評估結(jié)果與DSA評估結(jié)果相比準確率可達89%。CTA在動脈斑塊特征的觀察方面具有獨特優(yōu)勢，有助于觀察狹窄段管腔的內(nèi)外情況，可為臨床治療提供更為全面的參考，且因其微創(chuàng)、便捷以及更小侵襲性在臨床具有更為廣泛的應(yīng)用范圍。

本研究結(jié)果表明, CTA評估頸動脈正常、閉塞的結(jié)果與金標準具有高度一致性，評估價值較高, CTA評估頸動脈輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄的結(jié)果與金標準具有中度一致性，評估價值中等，提示CTA對于頸動脈狹窄具有較高的診斷價值，但對于輕度、中度與重度狹窄的評估價值相對較低，臨床應(yīng)用時應(yīng)注意充分結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、血清學(xué)指標等判斷，以得出更為準確的評估結(jié)果。CTA評估側(cè)支循環(huán)的結(jié)果與金標準具有高度一致性，評估價值較高，說明CTA在評估ACI患者側(cè)支循環(huán)方面具有良好的應(yīng)用價值，能夠為臨床診斷與治療提供準確參考。

綜上所述, CTA能夠清晰觀察ACI患者病變血管的具體情況及腦側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，可為臨床治療提供準確率較高的參考結(jié)果，是評估頸動脈狹窄程度、腦側(cè)支循環(huán)狀態(tài)的可靠的醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法。CTA與DSA在頸動脈狹窄形成及腦側(cè)支循環(huán)狀態(tài)評估方面具有較高的一致性，因此在ACI患者的早期檢查中均有較高的應(yīng)用價值。盡早明確ACI患者頸動脈狹窄的詳細信息與腦側(cè)支循環(huán)的詳細狀態(tài)，可為盡早治療提供準確指導(dǎo)，對于改善患者預(yù)后具有重要意義。