鄒謹(jǐn) 梁波 王利洪 黃家慶 蔡恒

輸尿管上段結(jié)石是指位于輸尿管腎孟連接處與骶髂關(guān)節(jié)上緣之間的結(jié)石，有腎盂部位劇烈疼痛、小便不暢、血尿等癥狀[1]。目前，治療輸尿管上段結(jié)石的方法包括體外沖擊波碎石術(shù)、開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、輸尿管軟鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸取代開放手術(shù)成為治療輸尿管上段結(jié)石的首選方案，且對于直徑>2 cm的輸尿管上段結(jié)石推薦使用輸尿管軟鏡手術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行治療[2-3]。雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石在就診病人中并不少見。以往對雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石多采用分期治療。有研究提示，同期輸尿管軟鏡手術(shù)是治療雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石的有效方法[4]。為明確同期輸尿管軟鏡手術(shù)對雙側(cè)直徑2～3 cm輸尿管上段結(jié)石的臨床療效，我們對采用同期輸尿管軟鏡手術(shù)和分期輸尿管軟鏡手術(shù)治療的輸尿管上段結(jié)石病人進(jìn)行比較。

對象與方法

一、 對象

2016年1月～2018年12月本院接受治療的輸尿管上段結(jié)石病人84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、泌尿系超聲、體格檢查、靜脈腎盂造影等檢測確診為輸尿管上段結(jié)石[5]；(2)均為雙側(cè)結(jié)石；(3)結(jié)石最大直徑為2～3 cm；(4)對本研究知情，并簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管解剖結(jié)構(gòu)異常；輸尿管狹窄；伴有腎中重度積水；有輸尿管手術(shù)史；心肺功能不全；急性泌尿系統(tǒng)感染及全身出血性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。根據(jù)手術(shù)方法的不同，將84例病人分為兩組。觀察組40例，男21例，女19例；年齡34～71歲，平均(44.62±9.21)歲；結(jié)石直徑2.1～3.0 cm，平均(2.47±0.73)cm。對照組44例，男女各22例；年齡36～70歲，平均年齡(45.38±9.14)歲；結(jié)石直徑2.3～3.0 cm，平均(2.49±0.70)cm。兩組病人性別、年齡、結(jié)石直徑等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組病人手術(shù)指標(biāo)比較

二、方法

1.手術(shù)方法：觀察組操作方法：靜吸復(fù)合誘導(dǎo)麻醉，截石位。直視下經(jīng)尿道向膀胱置入F9.8輸尿管鏡，查看膀胱內(nèi)有無結(jié)石或腫瘤，找到患側(cè)輸尿管口，查看輸尿管口噴尿情況。再經(jīng)由輸尿管鏡置入斑馬導(dǎo)絲至患側(cè)輸尿管內(nèi)，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡外鞘至輸尿管口內(nèi)，拔除內(nèi)芯和導(dǎo)絲，沿著外鞘置入輸尿管軟鏡至腎盂，從上到下尋找結(jié)石。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后置入200 μm鈥激光光纖，啟動(dòng)鈥激光碎石機(jī)(美國Coherent；LUMENIS Versa Pulse Power Suite 100W)，將碎石粉碎直徑至3 mm以下。最后將注射器連接軟鏡進(jìn)行低壓沖洗，取出碎石，確認(rèn)清理干凈后推出鏡鞘和軟鏡，留置雙J管、導(dǎo)尿管，結(jié)束手術(shù)。對照組操作方法：首先在一期使用輸尿管軟鏡碎石術(shù)處理病人有梗阻或者伴有積水一側(cè)的結(jié)石，操作方法同對照組。術(shù)后留置F6雙J管，并于術(shù)后2周復(fù)查病人結(jié)石清除情況，進(jìn)行二期手術(shù)。在二期手術(shù)中拔除一期手術(shù)放置的雙J管，使用輸尿管軟鏡碎石術(shù)處理另一側(cè)結(jié)石。術(shù)后4周復(fù)查結(jié)石清楚情況，并拔除雙J管。

2.觀察指標(biāo)：(1)病人手術(shù)指標(biāo)包括總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用。(2)結(jié)石清除率。在兩組結(jié)石清除療程結(jié)束后1個(gè)月再評定結(jié)石清除率。未見結(jié)石殘留或者殘留結(jié)石最大直徑<0.3 cm，定義為結(jié)石清除，對殘留結(jié)石直徑>0.3 cm的病人進(jìn)行體外沖擊波碎石治療[6]。(3)觀察兩組病人術(shù)前、術(shù)后3天腫瘤壞死因子(TNF)-α)、白介素(IL)-6)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血白細(xì)胞及尿白細(xì)胞。(4)比較尿路感染、發(fā)熱、少尿、血尿等并發(fā)癥的發(fā)生率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.手術(shù)指標(biāo)比較見表1。觀察組總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.結(jié)石清除率比較：觀察組病人結(jié)石清除率為100.00%，對照組結(jié)石清除率為93.18%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.一期手術(shù)前后TNF-α、IL-6、hs-CRP水平比較：兩組病人術(shù)前 TNF-α、IL-6、hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組病人術(shù)后3天TNF-α、IL-6、hs-CRP水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人術(shù)后 TNF-α、IL-6、hs-CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

4.血白細(xì)胞、尿白細(xì)胞比較見表3。兩組病人術(shù)前血白細(xì)胞、尿白細(xì)胞比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組病人術(shù)后3天的血白細(xì)胞、尿白細(xì)胞顯著高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人術(shù)后3天血白細(xì)胞、尿白細(xì)胞比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

5.術(shù)后并發(fā)癥比較見表4。結(jié)果表明，觀察組術(shù)后尿路感染、發(fā)熱、少尿、血尿的總并發(fā)癥率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人一期手術(shù)前后TNF-α、IL-6、hs-CRP水平比較

表3 兩組病人血白細(xì)胞、尿白細(xì)胞比較

表4 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

討 論

輸尿管結(jié)石在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率約為5%～15%，且常見于輸尿管上段[7]。由于輸尿管上段結(jié)石距離腎盂較近，操作路徑較長，在碎石過程中，結(jié)石容易移位，掉入腎盞，脫離輸尿管鏡視野，無法繼續(xù)碎石[8-9]。與輸尿管中下段結(jié)石相比，輸尿管上段結(jié)石的處理更為棘手。目前，輸尿管上段結(jié)石可通過體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎取石、腹腔鏡輸尿管切開取石等多種方法。輸尿管結(jié)石的處理方法取決于結(jié)石大小、結(jié)石位置、手術(shù)器械等多重因素[10]。體外沖擊波碎石是治療輸尿管上段結(jié)石的首選方案，但對直徑2 cm以上的輸尿管結(jié)石的碎石成功率較低[11]。根據(jù)結(jié)石大小以及微創(chuàng)原則，對于直徑超過2 cm的輸尿管上段結(jié)石多選擇輸尿管軟鏡手術(shù)或者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療。

輸尿管軟鏡可彎曲，可解決輸尿管硬鏡無法繼續(xù)碎石的難題，提高了碎石效果，在治療輸尿管上段結(jié)石中具有絕對優(yōu)勢[12-14]。輸尿管軟鏡是通過人體自然腔道進(jìn)行碎石，可避免經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可能造成的損傷。輸尿管軟鏡手術(shù)比經(jīng)皮腎鏡確實(shí)術(shù)相比，其創(chuàng)傷更小，出血、腎損傷等總體并發(fā)癥明顯更少[15-16]。雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石比起單側(cè)輸尿管結(jié)石的處理更為復(fù)雜。傳統(tǒng)治療雙側(cè)輸尿管上段結(jié)石多采用分期治療，但隨著輸尿管鏡的應(yīng)用，一期同時(shí)處理雙側(cè)輸尿管結(jié)石成為可能。有研究認(rèn)為，同期手術(shù)可能導(dǎo)致病人雙側(cè)泌尿系損傷，引起術(shù)后感染[17]。隨著手術(shù)器械的進(jìn)步以及操作技術(shù)的成熟，同期手術(shù)的安全性已得到明顯提高，同期輸尿管軟鏡手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥率明顯下降。有研究證實(shí)，同期輸尿管軟鏡治療雙側(cè)上尿路結(jié)石的碎石成功率高，且具有較高的安全性[18-19]。本研究結(jié)果顯示，采用同期輸尿管軟鏡手術(shù)治療的病人總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院均少于采用分期手術(shù)治療的病人。同期輸尿管軟鏡手術(shù)無需二次手術(shù)，減少了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間，在醫(yī)療費(fèi)用方面也有優(yōu)勢。從兩組病人的結(jié)石清除率來看，同期與分期輸尿管軟鏡手術(shù)結(jié)石清除率無顯著性差異。說明二者的同期輸尿管軟鏡手術(shù)的結(jié)石清除率不輸于分期輸尿管軟鏡手術(shù)。但在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意不可一味強(qiáng)調(diào)同期手術(shù)的優(yōu)勢，應(yīng)在做好術(shù)前檢查，根據(jù)病人具體情況制定個(gè)體化的手術(shù)方案。

同期手術(shù)的安全性一直是臨床應(yīng)用中的爭議點(diǎn)[20]。從炎癥反應(yīng)來看，采用同期輸尿管軟鏡手術(shù)治療的病人術(shù)后3天的TNF-α、IL-6、hs-CRP水平、血白細(xì)胞及尿白細(xì)胞與采用分期輸尿管軟鏡手術(shù)治療的病人無顯著性差異，由此也證實(shí)同期輸尿管軟鏡手術(shù)對病人創(chuàng)傷較小，并未增加病人炎性反應(yīng)。本次研究中，采用同期輸尿管軟鏡手術(shù)治療的病人并無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。雖然實(shí)施同期輸尿管軟鏡手術(shù)需留置雙J管，導(dǎo)致病人出現(xiàn)尿頻尿急、血尿等不適癥狀，但與采用分期手術(shù)的病人比較，并未造成病人并發(fā)癥的增加。且因同期手術(shù)的次數(shù)更少，總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率少于采用分期手術(shù)治療的病人，表明同期輸尿管軟鏡手術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石具有良好的安全性。此外，從本研究總結(jié)出以下幾點(diǎn)：(1)同期輸尿管軟鏡的手術(shù)主要適用于全身情況較好，不存在尿路狹窄，結(jié)石直徑較小、密度較低的雙側(cè)輸尿管結(jié)石病人；(2)手術(shù)前應(yīng)注意對泌尿系感染進(jìn)行控制；(3)注意控制手術(shù)時(shí)間，不可盲目追求結(jié)石清除率；(4)注意保證術(shù)后通暢引流，可適當(dāng)補(bǔ)液增加尿量。

綜上所述，同期輸尿管軟鏡手術(shù)對雙側(cè)直徑2～3 cm輸尿管上段結(jié)石具有顯著療效，減少術(shù)中出血量、麻醉次數(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，且不會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，但本研究樣本量有限，仍需進(jìn)一步進(jìn)行大樣本對照論證。