熊波波 張勁松 李寧 王海峰 左毅剛

復(fù)雜性腎結(jié)石主要指鹿角形結(jié)石或者腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石，且直徑在2.5 cm以上，屬于泌尿系結(jié)石常見(jiàn)的類型[1]。治療方式主要以手術(shù)為主，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為開(kāi)放性腎切開(kāi)取石，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。經(jīng)皮腎鏡術(shù)在復(fù)雜性腎結(jié)石中應(yīng)用廣泛，并取得了滿意的療效。經(jīng)皮腎鏡術(shù)也存在局限性，由于腎盞的角度問(wèn)題，術(shù)中在探索腎盞結(jié)石時(shí)，容易遺漏殘石，導(dǎo)致再次手術(shù)[2]。結(jié)合軟鏡探查腎盞結(jié)石，可提高經(jīng)皮腎鏡術(shù)后結(jié)石清除率，避免二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。我們對(duì)78例復(fù)雜性結(jié)石病人施行經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合膀胱軟鏡和經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)，探討經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合膀胱軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年6月～2019年6月我科收治復(fù)雜性結(jié)石病人78例，其中聯(lián)合組36例，經(jīng)皮腎鏡組42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)門(mén)診泌尿系CT提示為完全性或者不完全性鹿角形和鑄型的多發(fā)腎結(jié)石，直徑>3.0 cm；(2)手術(shù)均由同一術(shù)者完成；(3)能隨時(shí)保持聯(lián)系。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；基礎(chǔ)疾病較多，如合并高血壓、糖尿病及心臟病等；嚴(yán)重尿路感染(尿白細(xì)胞4+)；腎萎縮。聯(lián)合組36例，男20例，女16例，年齡32～60歲，年齡平均(49.12±9.20)歲，左腎結(jié)石17例，右腎結(jié)石19例，結(jié)石直徑3.2～5.0 cm，平均(4.02±0.80)cm。經(jīng)皮腎鏡組42例，男24例，女18例，年齡35～65歲，年齡平均(52.31±10.06)歲，結(jié)石直徑3.1～5.4 cm，平均(4.14±0.92)cm。兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

1.手術(shù)方法：全身麻醉，截石位。聯(lián)合組采用經(jīng)皮腎鏡術(shù)和膀胱軟鏡術(shù)，首先在患側(cè)置入5F輸尿管支架，為建立人工腎積水做準(zhǔn)備，然后將體位改為俯臥位，腎區(qū)稍墊高。從輸尿管支架內(nèi)注水，建立人工腎積水，在B超引導(dǎo)下，選擇目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺，當(dāng)有液體從穿刺針尾端流出時(shí)，說(shuō)明穿刺針已到達(dá)腎盞內(nèi)，放入黑色超滑導(dǎo)絲，拔出腎穿刺針，依次將6F、10F、14F、16F、20F的剝皮擴(kuò)張鞘對(duì)經(jīng)皮腎通道擴(kuò)張，最后留置20F的剝皮擴(kuò)張鞘作為取石通道，將腎鏡置入腎盞內(nèi)，尋找腎結(jié)石后，用鈥激光將結(jié)石擊碎，術(shù)中調(diào)整好灌注泵水壓，將擊碎結(jié)石沖出。最后檢查各個(gè)腎盞內(nèi)是否留有殘余結(jié)石，如發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石而腎鏡不能到達(dá)或者未發(fā)現(xiàn)腎盞殘留結(jié)石后，采用Olympus CYF-V2型號(hào)膀胱軟鏡進(jìn)行各個(gè)腎盞探查，發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石并擊碎，反復(fù)探查后未發(fā)現(xiàn)腎盞殘留結(jié)石，留置雙J管和腎造瘺管，結(jié)束手術(shù)。經(jīng)皮腎鏡組步驟如同聯(lián)合組，只是不用膀胱軟鏡進(jìn)行探查腎盞，必要時(shí)經(jīng)皮腎鏡組可建立多個(gè)經(jīng)皮腎操作通道，最大化的將結(jié)石取完。

2.觀察指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)中出血，經(jīng)皮腎鏡通道數(shù)量，術(shù)后5天和1個(gè)月病人的結(jié)石清除率(stone free rate，SFR)，Ⅱ期碎石發(fā)生率及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，包括術(shù)后發(fā)熱(體溫>38.5℃)，血尿(>100 ml)，腎動(dòng)脈栓塞，腎周血腫及尿源性膿毒血癥(尿白細(xì)胞>3+，培養(yǎng)有革蘭陰性菌，且體溫>38℃，心率>90次/分，呼吸>20次/分，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0×109/L)。病人對(duì)治療療效及安全性上的滿意程度分為4個(gè)階級(jí)：不滿意、較滿意、滿意和很滿意。碎石成功的判定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后5天和1個(gè)月復(fù)查KUB或者泌尿系CT提示碎石直徑<4 mm。術(shù)中出血=(術(shù)后沖洗液血紅蛋白濃度×沖洗液總量)/術(shù)前血紅蛋白濃度。

三、統(tǒng)計(jì)方法

結(jié) 果

1.兩組病人手術(shù)情況比較見(jiàn)表1。兩組均成功完成手術(shù)。聯(lián)合組平均手術(shù)時(shí)間(136.32±12.54)分鐘，平均住院時(shí)間(7.02±0.84)天，平均術(shù)中出血為(74.29±7.17)ml，Ⅱ期碎石發(fā)生率為2.7%(1/36)；經(jīng)皮腎鏡組分別為(120.28±14.62)分鐘、(7.10±0.96)天、(75.23±6.18)ml和23.80%(10/42)。聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間常長(zhǎng)于經(jīng)皮腎鏡組，Ⅱ期碎石發(fā)生率少于經(jīng)皮腎鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組住院時(shí)間、術(shù)中出血量和經(jīng)皮腎鏡通道數(shù)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.兩組病人SFR比較：聯(lián)合組術(shù)后5天 SFR為91.7%(33/36)，術(shù)后1個(gè)月為97.2%(35/36)；經(jīng)皮腎鏡組分別為69.0%(29/42)和76.2%(32/42)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中聯(lián)合組術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)1例病人腎盞內(nèi)殘留有直徑0.8 cm結(jié)石，行體外碎石；經(jīng)皮腎鏡組術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)10例病人殘留結(jié)石，其中6例病人腎盞內(nèi)殘留直徑0.7～0.9 cm結(jié)石，行體外碎石，4例腎盞內(nèi)殘留直徑1.0～1.3 cm結(jié)石，再次行輸尿管軟鏡術(shù)。1個(gè)月復(fù)查，所有病人殘留結(jié)石均已清除。

3.兩組并發(fā)癥情況比較見(jiàn)表2。聯(lián)合組總并發(fā)癥發(fā)生率為16.66%(6/36)，經(jīng)皮腎鏡組為38.09%(16/42)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.兩組滿意度比較見(jiàn)表3。結(jié)果表明，兩組滿意度與不滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組并發(fā)癥情況對(duì)比[例(%)]

表3 兩組滿意度情況對(duì)比[例(%)]

討 論

腎結(jié)石是泌尿外科常見(jiàn)的結(jié)石疾病之一，占所有泌尿系結(jié)石的80%～90%，復(fù)雜性腎結(jié)石約占腎結(jié)石的30%[4]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，復(fù)雜性腎結(jié)石的治療已經(jīng)由傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)發(fā)展為微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)可用于治療大多數(shù)腎結(jié)石，特別是直徑>2.5 cm的復(fù)雜性腎結(jié)石。復(fù)雜性腎結(jié)石由于結(jié)石直徑較大和腎盞內(nèi)結(jié)石解剖復(fù)雜，增加了取石難度。PCNL作為國(guó)內(nèi)外指南推薦的首選治療方式，但術(shù)后結(jié)石清除率并不高[4]。提高復(fù)雜性腎結(jié)石的清石率一直是治療的重點(diǎn)與難點(diǎn)。許多學(xué)者提出了補(bǔ)救措施，如多通道PCNL、聯(lián)合軟鏡等。多通道PCNL雖然可以增加清石率，但可能無(wú)形中增加了腎實(shí)質(zhì)的損傷及出血等并發(fā)癥的發(fā)生。PCNL聯(lián)合軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石可提高結(jié)石清除率，降低對(duì)腎臟的損傷。軟鏡可以進(jìn)入到腎鏡無(wú)法達(dá)到的腎盞，聯(lián)合鈥激光進(jìn)行碎石治療，取得了滿意的療效[3]。

本研究顯示，兩組術(shù)后5天，術(shù)后1個(gè)月SFR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種手術(shù)方式聯(lián)合使用，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，PCNL清石速率，膀胱軟鏡可以簡(jiǎn)單快速地進(jìn)入腎臟內(nèi)的每個(gè)盞內(nèi)尋找結(jié)石，結(jié)合鈥激光光纖進(jìn)行碎石，操作安全，提高了術(shù)后SFR，可以作為復(fù)雜性腎結(jié)石的有效治療方式之一。趙陽(yáng)等[5]納入68例復(fù)雜性腎結(jié)石病人，觀察組34例，采用PCNL聯(lián)合膀胱軟鏡方式，對(duì)照組34例，采用PCNL，所有病人均成功完成手術(shù)，觀察組病人一期SFR為94.12%，高于對(duì)照組的79.41%，認(rèn)為PCNL聯(lián)合膀胱軟鏡可成為復(fù)雜性腎結(jié)石的有效手術(shù)方式。李應(yīng)龍等[4]研究發(fā)現(xiàn)，PCNL聯(lián)合膀胱軟鏡組一期清石率為95.65%，高于PCNL組的68.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膀胱軟鏡彌補(bǔ)了PCNL的不足，多角度的旋轉(zhuǎn)，能到達(dá)腎鏡無(wú)法到達(dá)的角落，可尋找隱蔽的或者腎鏡無(wú)法到達(dá)的腎盞結(jié)石，完成殘留結(jié)石的清除，避免了建立多個(gè)經(jīng)皮腎鏡通道，有效提高了手術(shù)的安全性。聯(lián)合組的總并發(fā)癥為16.66%(6/36)，PCNL組總并發(fā)癥為38.09%(16/42)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中PCNL組并發(fā)癥較多的為發(fā)熱和血尿，可能與病人術(shù)前尿路感染和術(shù)中多通道等因素相關(guān)[3]，故術(shù)前控制感染和術(shù)中盡可能減少經(jīng)皮腎鏡通道都可能會(huì)降低術(shù)后的發(fā)熱和血尿的發(fā)生。另外聯(lián)合組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PCNL組，并不影響手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，周逢海等[6]已證明了這點(diǎn)。PCNL聯(lián)合膀胱軟鏡不但術(shù)后療效滿意，而且并發(fā)癥的發(fā)生率較低，安全性較好，在治療復(fù)雜性腎結(jié)石中具有很好的價(jià)值。

PCNL聯(lián)合膀胱軟鏡治療的療效值得肯定，適應(yīng)證包括：(1)鹿角形或者鑄型結(jié)石；(2)多發(fā)腎結(jié)石，結(jié)石直徑>2.5 cm且結(jié)石分布在2個(gè)以上腎盞內(nèi)；(3)平行腎盞內(nèi)的結(jié)石，硬鏡無(wú)法達(dá)到的難度大的角度；(4)合并有輸尿管上段結(jié)石，術(shù)前評(píng)估硬鏡可能無(wú)法達(dá)到的位置。

PCNL聯(lián)合膀胱軟鏡治療的優(yōu)勢(shì)包括：(1)對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，可以提高一期的碎石率，減輕了病人再次手術(shù)的傷害；(2)避免了術(shù)中通過(guò)建立多通道進(jìn)行碎石，降低了術(shù)后出血及對(duì)腎臟的損傷，提高了手術(shù)的安全性；(3)膀胱軟鏡的操作通道可以置入更粗的光纖，而且還可以連接沖洗及負(fù)壓吸引裝置，使得手術(shù)視野清楚，提高碎石的效率；(4)膀胱軟鏡費(fèi)用較低，相對(duì)輸尿管軟鏡來(lái)說(shuō)，降低了手術(shù)費(fèi)用。

另外，PCNL聯(lián)合膀胱軟鏡治療也存在一定的缺點(diǎn)，包括以下幾個(gè)方面：(1)膀胱軟鏡的定位角度不易控制，易發(fā)生移位，激光易損傷腎盞黏膜；(2)腎盞的方位難以準(zhǔn)確定位，需對(duì)腎盞解剖結(jié)構(gòu)熟悉；(3)學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，膀胱軟鏡操作困難，需長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練，才能靈活的掌握其操作進(jìn)行腎盞的尋找。

經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合膀胱軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有良好的效果和安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究受樣本數(shù)量及個(gè)體差異等因素的制約，研究結(jié)果僅供參考。