張濤 鄭明友 黃書明 陳圣開 李劍波 商陽陽

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是將麻醉學、外科手術方式、圍手術期處理方法等進行改進，以減輕或降低病人的身心應激，促進病人術后加速康復[1]，其核心環(huán)節(jié)是減少圍手術期的創(chuàng)傷及應激反應，減少術后并發(fā)癥[2]。ERAS最初成功應用于結(jié)直腸癌手術，后迅速被胃腸外科、婦產(chǎn)科、心胸外科及骨科等外科領域所接受[3-5]。有學者報道ERAS應用于膽道外科，但仍處于探索階段。本研究回顧性分析行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture，LBEPS)病人的臨床資料，探討ERAS的優(yōu)勢。

對象與方法

一、對象

2016年5月～2019年4月我院行腹腔鏡膽總管探查一期縫合術病人60例，男性26例，女性34例。排除標準：(1)入院時合并重癥膽管炎需急診手術；(2)肝內(nèi)外膽管結(jié)石術中難以取盡需要反復術后膽道鏡或十二指腸鏡取石，或需行肝葉切除；(3)多次膽道術后術區(qū)粘連嚴重無法分離或分離風險過大；(4)既往行膽腸吻合等致膽道解剖或功能明顯變異；(5)明顯懷疑結(jié)石合并膽管腫瘤或膽管囊腫等其他需另外選擇手術方式者；(6)合并嚴重心、肝、腎疾病及精神障礙者；(7)無法實施ERAS處理方案，如肢體活動障礙，無法經(jīng)口進食等。本研究獲我院倫理委員會審核批準，所有病人及家屬自愿簽署知情同意書。依據(jù)康復方式分為ERAS組和對照組，每組各30例。兩組病人性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、臨床癥狀、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、方法

1.治療方法：兩組病人均行腹腔鏡膽總管探查一期縫合手術，ERAS組參照相關文獻并與實際臨床情況結(jié)合，采用ERAS理念進行圍手術期管理，對照組則按照常規(guī)方法管理。具體措施見表1。

2.觀察指標：(1)術后下床時間、排氣時間、進食時間、術后住院時間、住院費用；(2)術前及術后第1、3、5天白細胞介素(IL)-6、C反應蛋白(CRP)及白細胞計數(shù)(WBC)；(3)術后并發(fā)癥，包括膽漏、切口感染、腹腔感染、尿路感染、肺部感染、心腦血管并發(fā)癥，術后并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo分級系統(tǒng)分級；(4)評估術后鎮(zhèn)痛效果：優(yōu)，無痛；良，輕度疼痛，能耐受；差：疼痛明顯，需追加鎮(zhèn)痛藥物。

三、統(tǒng)計學處理

表1 兩組病人圍手術期管理措施

結(jié) 果

1.兩組病人圍手術期相關指標比較見表2。兩組病人均治愈出院。與對照組比較，ERAS組術后下床時間、排氣時間、進食時間提前，術后住院時間縮短，住院費用顯著降低。術后并發(fā)癥發(fā)生率(26.7%比50%)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo法分級，ERAS組8例，Ⅰ級5例，Ⅱ級2例，Ⅲ級1例；對照組15例，Ⅰ級10例，Ⅱ級3例，Ⅲ級2例。ERAS組術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人圍手術期相關指標比較

2.兩組病人術后應激指標比較見表3。結(jié)果表明，術前兩組IL-6、CRP、WBC比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第1、3、5天，ERAS組IL-6和CRP低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術后WBC比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 兩組病人應激相關指標比較

討 論

ERAS主要采取的措施包括：全面的術前宣教，術中精準操作減少手術創(chuàng)傷，優(yōu)化麻醉合理鎮(zhèn)痛，術后早期下床活動、合理進食，營養(yǎng)支持和限制性補液等[6-7]。ERAS最早是丹麥哥本哈根大學的Kehlet[8]于1997年提出，指出圍手術期并發(fā)癥和死亡率是多學科因素導致的結(jié)果，僅僅通過單一學科進行干預不能夠有效的降低并減小手術創(chuàng)傷，加速術后恢復，提高術后生活質(zhì)量，相較留置T管存在明顯優(yōu)勢。感染、手術創(chuàng)傷等因素可引起機體應激反應。在2001年Kehlet等[9]共同正式提出了加速康復這一概念。國內(nèi)較早文獻報道見于2007年，率先應用于結(jié)直腸手術中并取得成功[10]。

腹腔鏡膽總管探查術具有成功率高、創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是治療膽總管結(jié)石病的有效方法，對合適的病人是首選的治療措施[11-12]。目前，腹腔鏡膽總管探查術的安全性及可操作性早已得到證實，術中膽總管切開后主要采用一期縫合或安置T管兩種方式，膽總管探查術后一期縫合可引起炎癥反應，影響病人康復[13-14]。ERAS應用于腹腔鏡膽道探查取石病人，能夠促進病人康復，縮短住院時間[15]。本研究結(jié)果表明，ERAS組術后住院時間縮短，住院費用降低，術后并發(fā)癥少，術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組。

應激是機體在各種內(nèi)外環(huán)境因素及社會、心理因素刺激時所出現(xiàn)的全身非特異性適應反應。手術作為一種外源性刺激，可通過激活炎性介質(zhì)、細胞因子的產(chǎn)生和釋放，從而導致機體應激反應的發(fā)生[16]。機體發(fā)生應激反應時，CRP、IL-6、WBC等指標均可能發(fā)生變化[17]。我們選擇CRP、IL-6和WBC這三個特征性急性炎癥反應介質(zhì)，從應激反應的角度來了解ERAS運用于LBEPS術病人對機體的影響。兩組病人IL-6均明顯升高，術后第1天達到峰值，后逐漸下降，術后第5天仍高于術前水平，術后ERAS組IL-6低于對照組。兩組術后第1天CRP迅速升高，第3天到達峰值，后逐漸下降，ERAS組仍低于對照組?？赡芘cERAS病人術后充分鎮(zhèn)痛、早期下床活動、早期進食、盡早拔除引流管等圍手術期優(yōu)化措施有關[18]。

ERAS理念應用于LBEPS病人，能夠減輕術后應激反應，減少術后并發(fā)癥，加速病人康復。