毛興波 魏一儒 莊麗萍 鄔長康

術后遲發(fā)性腸麻痹(PPOI)是一種并發(fā)于腹部手術后的胃腸道功能短暫性失調，主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹部脹氣、排氣延遲等[1-2]。手術后正常胃動力恢復時間為24～48小時，小腸約為48小時，結直腸約為48～72小時[3]。單純胃腸道手術后會造成“不可避免的非復雜性”腸麻痹，一般在72小時內緩解。但當胃腸手術超過72小時后病人仍存在相應的消化道癥狀時，就應高度懷疑PPOI的發(fā)生[4-5]。PPOI會造成病人腸內營養(yǎng)攝入不足或延遲、腸外營養(yǎng)需求增加、恢復信心下降等問題。在消化道手術的快速康復理念中，PPOI的有效預防及干預是重要的一環(huán)。本研究收集了296例行胃癌根治術病人的資料，構建一項PPOI發(fā)生風險的簡易評分系統(tǒng)，以期為有效降低PPOI發(fā)生率提供依據(jù)。

對象與方法

一、對象

2016年10月～2018年3月我院收治的胃癌病人296例，男性214例，女性82例，平均年齡(58.4±12.9)歲。納入標準：(1)術后病理檢查確診為胃癌；(2)均接受胃癌根治性切除術。(3)ASA分級≤Ⅲ級。(4)知情同意。排除標準：合并神經精神癥狀或其他原因，無法準確溝通，表達不適；術后發(fā)生吻合口瘺；術后出現(xiàn)胃癱癥狀；術后出現(xiàn)腸梗阻；圍手術期死亡病例。遲發(fā)性腸麻痹(PPOI)的診斷標準：PPOI缺乏國際公認的標準化臨床定義，在不同的研究中其發(fā)病率和危險因素識別因素均不一致，臨床試驗的外部效度難以統(tǒng)一。Vather等[4]對53項大型臨床實驗進行歸納總結后，提出關于腹部手術后PPOI診斷標準。具體標準為，術后第4天仍然存在以下癥狀：(1)無排氣；(2)仍不能耐受口服飲食(3)每天存在兩次及兩次以上惡心嘔吐(4)有明顯腹脹感；(5)影像學證據(jù)證實存在腸麻痹。同時存在2項或2項以上即可診斷PPOI。

二、方法

檢索中英文數(shù)據(jù)庫后，找出PPOI相關危險因素的相關文獻，結合本院實際情況，自行設計危險因素調查表。納入的主要危險因素包括：(1)基線資料：年齡、性別、術前BMI、吸煙史、飲酒史。(2)基礎健康狀況：NRS評分、ASA分級、是否合并既往腹部手術史、低蛋白血癥、心腦血管疾病、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能不全、糖尿病、高血壓、貧血。(3)圍手術期相關指標：手術持續(xù)時間、手術方式、胃切除方式、消化道重建方式、TNM分期、聯(lián)合臟器切除、術后總阿片類藥物使用量(TOP)、術后第3天白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)等。

三、統(tǒng)計學分析

應用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料的單因素分析采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。多因素分析采用Logistic回歸模型進行。模型預測效能檢驗采用受試者工作曲線特征進行分析。檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.影響PPOI發(fā)生的單因素分析：296例病人中，92例(31.1%)發(fā)生了遲發(fā)型腸麻痹。單因素分析結果顯示，年齡、NRS評分、ASA分級、低蛋白血癥、貧血、手術持續(xù)時間、手術方式、胃切除方式、消化道重建方式、TNM分期、術后總阿片類藥物使用量(TOP)是影響病人PPOI發(fā)生的危險因素，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響PPOI發(fā)生的單因素分析

續(xù)上表

表2 影響PPOI發(fā)生的多因素分析

2.影響PPOI發(fā)生的多因素分析：將單因素分析中有意義的指標全部納入多因素Logistic回歸模型，結果發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲、手術持續(xù)時間≥4 h、手術方式為開腹或中轉開腹、TNM分期=Ⅲ、TOP≥0.3 mg/Kg是影響病人PPOI發(fā)生的獨立性危險因素(P<0.05)。見表2。

3.影響PPOI發(fā)生的獨立性危險因素的賦值：在多因素分析中，年齡≥65歲、手術持續(xù)時間≥4小時、手術方式為開腹或中轉開腹、TNM分期為Ⅲ期、TOP≥0.3 mg/Kg的回歸系數(shù)分別為1.707、1.041、1.639、1.413和2.674。分別以回歸系數(shù)=1.5及2.5為界值，為相關危險因素賦值[6]。回歸系數(shù)≤1.5、1.5～2.0、2.1～2.5、2.6～3.0分別賦值1分、1.5分、2分、2.5分。賦值情況見表3。

4.PPOI風險預測評分系統(tǒng)的構建與驗證：根據(jù)各危險因素的賦值標準，風險評分預測系統(tǒng)的總分為8分。根據(jù)病人得分的不同，分為低風險組(0～3分)、中等風險組(4～6分)、高風險組(7～8分)。將病人數(shù)據(jù)帶入已構建的評分系統(tǒng)，低風險組、中等風險組、高風險組的PPOI發(fā)生率分別為10.4%、26.8%、72.5%。利用ROC曲線檢驗該評分系統(tǒng)的預測效能，結果發(fā)現(xiàn)，ROC曲線下面積為0.731，靈敏度為0.74，特異度為0.62，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗，χ2值=1.526，P=0.93。模型擬合效度好，預測價值高。見表4、圖1。

圖1 PPOI發(fā)生風險評分系統(tǒng)預測效能的ROC曲線

表3 獨立性危險因素的賦值

表4 PPOI風險預測評分系統(tǒng)的構建與驗證

討 論

術后腸麻痹的發(fā)生機制復雜，多種危險因素參與其發(fā)生發(fā)展過程，如手術創(chuàng)傷、腸道炎癥反應、圍手術期血管活性腸肽等激素的異常釋放、阿片類藥物的應用等[7]。臨床表現(xiàn)以腹痛腹脹、惡心嘔吐為主，可直接導致腸道手術病人恢復延遲、住院時間延長、醫(yī)療費用增加等。本研究中，296例病人的PPOI發(fā)生率約為31.1%。在不同地區(qū)、不同的研究中，由于尚無公認統(tǒng)一的診斷標準，PPOI的發(fā)生率報道差異很大[8]。

本研究結果表明，年齡≥65歲、手術持續(xù)時間≥4小時、手術方式為開腹或中轉開腹、TNM分期為Ⅲ期、TOP≥0.3 mg/Kg是影響病人PPOI發(fā)生的獨立性危險因素。阿片類受體包括μ、κ、δ、σ四種亞型，阿片類藥物可通過與胃腸道μ受體作用，促進乙酰膽堿釋放，從而抑制胃腸道蠕動。愛維莫潘是唯一通過美國食品藥品管理局認證的μ型受體拮抗劑，已被臨床證實可有效降低術后腸梗阻的發(fā)生率[9]，這也從側面證明，圍手術期不恰當?shù)氖褂冒⑵愃幬飼种颇c道運動。提示臨床應盡量選擇非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥物或硬膜外鎮(zhèn)痛泵老替代阿片類藥物的使用。TNM Ⅲ期病人的PPOI發(fā)生率顯著高于Ⅰ、Ⅱ期病人，主要原因包括：(1)腫瘤分期越晚，腫瘤負荷越大，胃腸道局部手術部位及全身的應激反應越重；(2)腫瘤分期較晚的病人往往合并存在營養(yǎng)狀態(tài)差、器官功能不良等并發(fā)癥，術后病人康復緩慢。

快速康復外科理念的目的在于減輕手術應激反應、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間、提高病人治療體驗[10]。2014年，國際快速康復工作組首次發(fā)表了關于胃部手術康復的共識指南，納入了早期腸內營養(yǎng)、盡早活動、硬膜外麻醉方式等25個條目[11]。但對于術后發(fā)生了PPOI的胃癌病人，由于存在腸道功能障礙，因此不能實施早期進食、不應用鼻胃管等快速康復措施。本研究構建的預測模型，可為這一類病人制定更具針對性的快速康復方案提供依據(jù)。本研究在多因素分析的基礎上，根據(jù)回歸系數(shù)對各危險因素進行賦值，最終構建的風險評分預測系統(tǒng)的總分為8分。根據(jù)得分的不同，分為低風險組、中等風險組和高風險組。評分系統(tǒng)初步構建后，將病人數(shù)據(jù)再次帶入進行檢驗，結果發(fā)現(xiàn)，低、中、高風險組的PPOI發(fā)生率分別為10.4%、26.8%、72.5%。隨著風險級別的提高，PPOI發(fā)生率也逐漸升高。ROC曲線檢測后發(fā)現(xiàn)，曲線下面積為0.731，靈敏度為0.74，特異度為0.62，表明模型具有一定的預測效能。

本研究發(fā)現(xiàn)，多種危險因素共同參與了PPOI的發(fā)生過程，構建的預測模型有較好的評估效能。但本研究為單中心研究，樣本量及樣本來源受到一定的限制，可能存在偏倚。評分系統(tǒng)在其他數(shù)據(jù)庫中的預測效能還有待進一步檢驗。