楊照蘭，董 曉，程 飛，王俊峰，黨書毅

1錦州醫(yī)科大學十堰市太和醫(yī)院培養(yǎng)基地 心內(nèi)科，遼寧錦州 121000；2湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院太和醫(yī)院心內(nèi)科，湖北十堰 442000

在過去的幾十年中，經(jīng)橈動脈介入治療病例數(shù)呈上升趨勢，與經(jīng)股動脈介入治療相比，其出血風險低，血管并發(fā)癥少，患者可以更早地活動，提高了舒適度。經(jīng)橈動脈介入治療的常見并發(fā)癥包括橈動脈閉塞、非閉塞性橈動脈損傷和橈動脈痙攣、假性動脈瘺等。縱隔和頸部血腫是罕見和嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約0.008%，死亡率極高。現(xiàn)報道十堰市太和醫(yī)院成功救治的1例經(jīng)橈動脈入徑行冠脈造影導致變異性甲狀腺下動脈破裂出血病例。

1 病例資料 患者男，67歲，因“間斷胸痛10 d余”于2019年3月31日入十堰市太和醫(yī)院心內(nèi)科2病區(qū)。患者約10 d前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，疼痛位于胸骨后，活動后明顯，不向肩背部放射，無氣促、呼吸困難、暈厥、惡心、出汗等不適，每次持續(xù)十幾分鐘不等，未行特殊處理。既往無高血壓、糖尿病史，有吸煙史(平均每天20支，達30余年)。入院體格檢查：心率68/min，血壓130/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，頸靜脈無充盈、怒張，頸部未聞及血管雜音，心肺以及腹部查體未發(fā)現(xiàn)陽性體征，雙下肢無水腫。門診查心電圖(圖1)提示竇性心律，房性早搏。胸部CT提示輕度肺氣腫，冠脈分支鈣化。入院后查血常規(guī)、血生化、心肌酶譜、肌鈣蛋白T、NTpro-BNP正常。心臟彩超：左心擴大(左心房37 mm，左心室51 mm)，射血分數(shù)69%。為明確冠心病診斷，次日穿刺右橈動脈，J型導絲引導下送入5F造影導管行冠脈造影術，提示前降支開口90%以上狹窄，回旋支遠段60% ～ 70%狹窄，右冠狀動脈粥樣硬化。送造影導絲過程中導絲進入畸形動脈，造影示血管遠端少量滲漏。因前降支病變嚴重，擬行支架置入術，發(fā)現(xiàn)右鎖骨下皮下出現(xiàn)血腫，造影顯示右鎖骨下區(qū)縱隔內(nèi)見血腫影較前擴大，立即停止冠脈介入治療?？紤]出血動脈可能為甲狀腺下動脈，擬行明膠海綿栓塞出血動脈，隨后患者出現(xiàn)呼吸困難、氧合降低。查體可見鎖骨下血腫范圍增大，擴散至右側頸部，立即行環(huán)甲膜穿刺、氣管插管維持血氧飽和度穩(wěn)定。再次行造影示甲狀腺下動脈處造影劑仍有滲漏(圖2)。遂行局部彈簧圈、明膠海綿栓塞(圖3)，但未能成功。立即進行多學科會診，與患者家屬溝通后，行急診冠脈搭橋、滲漏血管修補術、局部血腫清除術，術中證實為右側甲狀腺下動脈變異并破裂出血。術后轉入ICU病房，積極預防感染、抗休克、改善心功能、維持水電解質(zhì)平衡、積極預防并發(fā)癥等處理。病情平穩(wěn)后轉回普通病。2019年5月6日復查胸部CT提示右側胸腔、心包積液明顯減少。逐漸加用抗血小板聚集、調(diào)脂等藥物，2019年5月8日患者臨床治愈出院，隨訪至今生存良好。

2 討論 經(jīng)橈動脈入路冠狀動脈介入已成為冠脈血管腔內(nèi)介入診療的常用術式，盡管經(jīng)橈動脈入路并發(fā)癥發(fā)生率已相對較低，但仍有可能發(fā)生血管痙攣、閉塞、穿孔、通路部位大出血、假性動脈瘤和動靜脈瘺等。Tatli等[1]證實了橈動脈通路的安全性，圍術期血管異常和出血并發(fā)癥的發(fā)生率低(0.04%)。經(jīng)橈動脈入路冠狀動脈介入致鎖骨下動脈破裂導致頸部或縱隔血腫并發(fā)癥比較罕見，發(fā)生率未見報道。頸部或縱隔血腫多因超滑導絲誤入鎖骨下動脈分支小血管，如在推送過程中遇到血管畸形、扭曲，操作者稍有不慎，在雙抗血小板、全身肝素化的基礎上，輕者損傷血管內(nèi)膜導致滲血，重者血管破裂導致大出血，形成頸部或縱隔血腫。

圖1 2019年3月31日入院前門診心電圖

圖2 冠脈造影：甲狀腺下動脈異常

圖3 右鎖骨下動脈彈簧圈(cook 3 mm×2)封堵

該患者病情兇險，頸部血腫壓迫氣道，進而引起呼吸衰竭，需心肺復蘇、氣管插管、介入栓塞，甚至需外科手術治療，屬于致命性血腫，臨床上比較少見。該病例中患者甲狀腺下動脈先天性畸形，造影導絲輸送不順利，強行推送導絲抵抗阻力，致使超滑導絲誤入變異性甲狀腺下動脈致動脈末梢損傷、出血，進而引起頸部血腫，后經(jīng)外科手術明確診斷。為避免出現(xiàn)異常血管損傷，在操作超滑導絲時，應全程X線下仔細進行，動作輕柔緩慢，確保輸送導絲前行時在主血管腔內(nèi)。如遇阻力，不宜反復嘗試，需及時造影，或可運用一些現(xiàn)有的技術，如氣囊輔助跟蹤、手臂外展和深吸氣，可以避免導絲在引導導管遠側末端受到“剃刀效應”式的剪切。而遇到極度紆曲的血管應改用其他血管徑路入徑，同時介入醫(yī)師需熟練掌握頸部血管解剖及常見變異，以上均是避免和減少這一嚴重并發(fā)癥的有效方法。

李偉等報道1例及楊偉憲等報道8例PCI術后縱隔血腫患者，采用保守治療均獲得成功[2]。但由于鎖骨與肋骨的存在，導致局部壓力無效應用，大多數(shù)情況下鎖骨下動脈和頭臂干動脈穿孔的保守治療受到阻礙。同時甲狀腺下動脈本起源于鎖骨下動脈的甲狀腺干的分支，而本例甲狀腺下動脈變異直接起源于鎖骨下動脈，張樺等[3]發(fā)現(xiàn)在行甲狀腺切除術處理異常甲狀腺下動脈時，與起于甲狀頸干的同名動脈相比，變異動脈內(nèi)壓力必將增大，造成出血的可能性將會增大。此病例進展性頸部血腫形成可能與上述原因有關。Habib等[4]報道了1例79歲的女性患者，在經(jīng)橈動脈入徑行冠脈介入術中發(fā)生鎖骨下動脈穿孔，患者接受帶膜支架治療，效果良好。Arsanjani等[5]報道1例73歲男性患者在經(jīng)右橈動脈入徑行冠狀動脈支架置入的過程中發(fā)生失血性休克，造影證實右鎖骨下動脈的1個分支血管-心包橫膈膜動脈發(fā)生穿孔大出血，經(jīng)彈簧圈栓塞穿孔動脈后，患者轉危為安。本病例損傷的甲狀腺下動脈處穿孔部位與椎動脈極為接近。甲狀腺下動脈本身細小，可導致帶膜支架和彈簧圈栓塞無效，如行帶膜支架則可能完全阻塞椎動脈，導致腦梗死甚至死亡。本例患者病情進展快，術中嚴重活動性出血，血腫阻塞氣道，出現(xiàn)呼吸衰竭，立即行環(huán)甲膜穿刺并同時快速氣管插管，保證呼吸道通暢，同時予以維持生命體征、支持治療，在彈簧圈封堵、明膠海綿栓塞無效情況下，及時轉入外科手術結扎，達到有效止血的目的。術后重癥監(jiān)護一系列治療措施，也是搶救成功的重要環(huán)節(jié)。目前甲狀腺下動脈變異幾率未有報道，出現(xiàn)異常血管破裂大出血，這就要求介入醫(yī)師嚴格熟練掌握常見危急重癥處理技巧，如環(huán)甲膜穿刺、氣管插管、心包穿刺等。遇到復雜情況時應增強預防并發(fā)癥的警惕性，一旦發(fā)生，不必慌張，沉著應對，及時處理，避免臨床不良事件的發(fā)生。

頸部或縱隔血腫是經(jīng)橈動脈入徑行冠脈介入術罕見且嚴重的并發(fā)癥，需引起醫(yī)務人員高度重視。頸部或縱隔血腫重點在于預防，預防的關鍵是術者準確、熟練的穿刺技術，操作輕柔，正確壓迫止血，以及嚴格掌握抗凝劑用量，熟練掌握頸部血管解剖及常見變異等。早期評估、及時識別、精確的治療和密切監(jiān)測對致命并發(fā)癥的成功治療都是至關重要的。