文玉玲 張利平

1.青海省西寧市第二人民醫(yī)院(810000)；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院

子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸增加，在絕經(jīng)后婦女中更為常見(jiàn)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)晚期、肥胖、高血壓和使用激素等均可增加子宮內(nèi)膜息肉風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。診斷子宮內(nèi)膜息肉首選經(jīng)陰道超聲，其具有無(wú)創(chuàng)、方便等優(yōu)點(diǎn)，但易與其他子宮內(nèi)膜疾病混淆，導(dǎo)致漏診、誤診。動(dòng)態(tài)宮腔鏡是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜腔異常的一種方法，成功率高。如果超聲測(cè)量的子宮內(nèi)膜回聲>5mm，可疑惡性腫瘤情況下，即使宮腔鏡檢查正常也應(yīng)行活檢[5]。將宮腔鏡和經(jīng)陰道超聲檢查用于子宮腔內(nèi)病變?cè)\斷可達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。本研究探討經(jīng)陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡與病理診斷對(duì)絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜息肉的診斷效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年6月—2019年3月因異常子宮出血或陰道超聲提示子宮內(nèi)膜增厚而行宮腔鏡檢查的絕經(jīng)后婦女。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①閉經(jīng)≥1年，促卵泡激素水平≥30 mU / mL；②因子宮出血和(或)經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜回聲≥5 mm接受宮腔鏡檢查。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均已簽署知情同意書(shū)。共有673名婦女納入本研究，年齡61.3±9.3歲，絕經(jīng)時(shí)間10.7±2.7年；患Ⅱ型糖尿病188例(27.9%)，高血壓472例(63.4%)，接受激素治療107例(15.9%)。

1.2 檢查方法

1.2.1陰道超聲使用多普勒彩色超聲儀，探頭頻率5.0～7.5 MHz，超聲探頭傾斜推至宮頸表面或陰道穹隆處之后行橫切、縱切以及斜切等多切面檢查。對(duì)子宮內(nèi)膜的回聲,子宮的形態(tài)和肌肉壁的回聲分析，測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，對(duì)病變進(jìn)行檢查，觀察形態(tài)、大小、邊界與內(nèi)膜、肌壁間關(guān)系，并觀察其血供、血流分布以及內(nèi)膜有無(wú)腫塊附著等。子宮內(nèi)膜息肉超聲圖像多為強(qiáng)回聲、中低不均回聲結(jié)節(jié)或蜂窩狀回聲，圖像呈橢圓形或舌狀則定義為子宮內(nèi)膜息肉。

1.2.2宮腔鏡采用硬管宮腔鏡，外鞘直徑4.5mm，以生理鹽水為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力80～100mmHg，流速200～400ml/min。擴(kuò)張宮頸管并連接宮腔鏡，對(duì)宮腔形態(tài)、雙側(cè)輸卵管、子宮內(nèi)膜厚度、顏色、病變部位、大小、血管分布以及宮頸管進(jìn)行觀察。內(nèi)窺鏡下對(duì)可疑病變行多處活檢。病灶的根部用切割環(huán)電切，直到其脫落并從宮腔鉗出。用刮匙搔刮宮腔壁，內(nèi)鏡檢查無(wú)明顯出血取出內(nèi)窺鏡管，并對(duì)刮出及切下組織送病理檢查為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)。子宮內(nèi)膜息肉判斷指標(biāo)：宮內(nèi)是否有白色或脂肪色柳葉狀贅生物，肉眼觀察比較柔軟和細(xì)膩；雖與周?chē)M織外形相似但有蒂相連；子宮內(nèi)膜息肉可隨膨?qū)m液左右搖擺；息肉表面有時(shí)可能存在毛細(xì)血管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分類(lèi)資料用頻數(shù)(%)表示。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算聯(lián)合診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比及約登指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 超聲及宮腔鏡檢查

對(duì)673例分別進(jìn)行陰道超聲并聯(lián)合宮腔鏡檢查，診斷結(jié)果存在差異，見(jiàn)表1。

2.2 病理檢查

組織病理學(xué)檢查，子宮內(nèi)膜息肉633例(94.1%)，子宮內(nèi)膜增生26例(3.9%)，子宮內(nèi)膜炎7例(1.0%)，分泌期子宮內(nèi)膜7例(1.04%)。

2.3 不同檢查對(duì)子宮內(nèi)膜息肉診斷價(jià)值

陰道超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉256例，漏診377例，誤診11例；靈敏度40.4%，特異度72.5%，陽(yáng)性似然比1.47，陰性似然比0.82，約登指數(shù)0.13。陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉550例，漏診83例，誤診4例；靈敏度86.9%，特異度90.0%，陽(yáng)性似然比8.69，陰性似然比0.15，約登指數(shù)0.77。陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉的靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比和約登指數(shù)高于單純陰道超聲檢查，陰性似然比低于單純陰道超聲檢查。見(jiàn)表2。

表2 不同檢查診斷子宮內(nèi)膜息肉與病理結(jié)果對(duì)照(例)

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是子宮出血的主要原因。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉惡變率在0%～12.9%[6]。子宮內(nèi)膜患者可表現(xiàn)為異常陰道出血、月經(jīng)淋漓、陰道分泌物增多、白帶帶血絲、甚至引起不孕，且62%患者無(wú)臨床癥狀，常在婦科檢查中發(fā)現(xiàn)。子宮內(nèi)膜息肉診斷的首選為陰道超聲但易出現(xiàn)漏診和誤診。宮腔鏡已被普遍運(yùn)用于子宮內(nèi)膜疾病的診治中。在子宮內(nèi)膜息肉診斷中，宮腔鏡可清楚看到息肉的大小、部位、外觀以及數(shù)目；同時(shí)可切除病變組織行病理診斷確診，使診斷和治療同時(shí)進(jìn)行，達(dá)到縮短住院時(shí)間、減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)目的。但因是有創(chuàng)檢查可導(dǎo)致感染、宮頸裂傷、子宮穿孔、出血等并發(fā)癥，應(yīng)用存在一定局限性。因此學(xué)者們提出采用陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡診斷，目前國(guó)內(nèi)對(duì)聯(lián)合診斷價(jià)值的研究有限，國(guó)外結(jié)果也不一致[7-9]。

子宮內(nèi)膜增生超聲下可表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚，其回聲圖像與無(wú)蒂子宮內(nèi)膜息肉相似，伴陰道出血者可見(jiàn)不均回聲或高回聲區(qū)，較難鑒別。子宮粘膜下肌瘤在超聲下常表現(xiàn)為低回聲，其周?chē)梢?jiàn)環(huán)狀或豐富的血流信號(hào)。因此，當(dāng)超聲提示低回聲結(jié)節(jié)時(shí)，很容易首先考慮。早期子宮內(nèi)膜癌也可在超聲下表現(xiàn)為局部子宮內(nèi)膜增厚、回聲不均、血流信號(hào)豐富，易成為首選診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，陰道超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉漏診377例、誤診11例，而陰道超聲聯(lián)合宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉漏診83例，誤診4例，診斷結(jié)果優(yōu)于單純陰道超聲。與商敏等[10]研究一致。

本研究中超聲檢查發(fā)現(xiàn)43.7%陽(yáng)性患者宮腔鏡檢查存在子宮內(nèi)膜息肉，超聲影像學(xué)檢查對(duì)子宮內(nèi)膜息肉，特別是微小子宮內(nèi)膜息肉的特異性和敏感性較低。宮腔鏡聯(lián)合陰道超聲可以直觀觀察宮頸管、子宮腔、內(nèi)膜和輸卵管開(kāi)口形態(tài)，并能準(zhǔn)確識(shí)別子宮內(nèi)膜息肉的位置和大小，以及微小的子宮內(nèi)膜息肉和炎癥變化，在宮腔病變的診斷中具有明顯優(yōu)勢(shì)。