陳靖軍 趙向波 勾志靜 韓雪萍

1.河南科技大學第一附屬醫(yī)院(洛陽，471000)；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院

腹腔鏡手術是臨床治療子宮肌瘤切除術的標準根治方法，具有手術時間短、機體創(chuàng)傷小、術中出血少、術后恢復快等優(yōu)點[1]。老年患者機體免疫力差、術中血流波動較大、合并基礎疾病多、術后應激反應較高，認知功能受麻醉藥物影響較大，臨床亟需探索新型麻醉方法，以降低術后應激，改善認知功能。靜吸復合麻醉是靜脈麻醉聯(lián)合吸入麻醉的新型麻醉方法，已被大量研究證實其可在維持血流動力學穩(wěn)定的基礎上，降低靜脈麻醉劑量，提高麻醉效果[2-3]，但在老年腹腔鏡術中的麻醉效果報道較少。本研究探索靜吸復合麻醉與單純靜脈麻醉對老年子宮肌瘤腹腔鏡切除術患者認知功能及應激指標的影響，為臨床選擇合適麻醉方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取本院2018年1月30—至2019年5月30日行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術的100例老年患者。納入標準：術前影像學檢查及術后病理學診斷均確診為子宮肌瘤，接受腹腔鏡下子宮肌瘤切除術；年齡≥65歲；ASA分級為Ⅰ-Ⅱ級；經麻醉科醫(yī)生評估符合麻醉條件。排除合并其他子宮疾病、惡性腫瘤、精神疾病、自身免疫性疾病、凝血功能異常、嚴重心臟腎臟等疾病者；對研究中麻醉藥物過敏；納入研究前使用抗抑郁藥物或鎮(zhèn)靜藥物等；納入研究前14天合并感染；意識障礙者。按照隨機數(shù)表法將患者分為靜吸復合麻醉組和單純靜脈麻醉組，每組50例。本研究經本院倫理委員會審核批準，患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

研究對象均在手術前禁食、禁水10～12 h，建立靜脈通道。①單純靜脈麻醉(單純組)：于麻醉前15min靜脈注射0.5mg阿托品和0.6μg/kg右美托咪定，以靜脈注射0.02～0.04 mg/kg咪達唑侖、2.5mg/kg丙泊酚、3.0μg/kg芬太尼、0.15mg/kg維庫溴銨麻醉誘導，誘導完成患者意識消失后氣管插管，連接呼吸機，術中持續(xù)泵入2.5～3.5mg/kg/h丙泊酚、0.2μg/kg/min瑞芬太尼、0.12mg/kg/min維庫溴銨維持靜脈麻醉，BIS維持在40～55，術中根據(jù)心率、呼吸、平均動脈壓及麻醉深度控制丙泊酚用量。②靜吸復合麻醉(復合組)：麻醉前誘導使用藥物及劑量同單純靜脈麻醉組，術中持續(xù)泵入2.0mg/kg/h丙泊酚、0.2μg/kg/min瑞芬太尼、0.12mg/kg/min維庫溴銨+持續(xù)吸入1%～3%七氟醚(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司生產)維持靜脈麻醉，BIS維持在40～55，術中根據(jù)心率、呼吸、平均動脈壓及麻醉深度控制七氟醚及丙泊酚用量。

1.3 觀察指標

①監(jiān)測麻醉誘導前即刻(T0)、建立氣腹前(T1)、建立氣腹后(T2)、術后24h(T3)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)。②以停止麻醉藥物時間為起點，觀察并比較兩組蘇醒時間、定向力恢復時間以及恢復自主呼吸時間，并比較手術指標。③檢測患者術后24h，分別使用黃嘌呤氧化酶法及硫代巴比妥酸法檢測超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平。④于手術前、拔管后不同時間(1h、6h、12h)評估患者認知功能，采用簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估，共0～30分，分數(shù)越高認知功能越好。⑤觀察麻醉期間及拔管后24h內不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般情況

兩組基礎資料比較無差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基礎資料比較

2.2 麻醉指標

兩組不同時刻HR、MAP、CVP比較無差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組不同時刻麻醉指標比較

2.3 蘇醒指標及手術指標

兩組蘇醒指標及手術指標比較無差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組蘇醒指標及手術指標比較

2.4 氧化應激指標

復合組術后24h SOD水平(27.8±4.5 U/L)高于單純組(21.8±4.1 U/L)，MDA(23.7±4.1 mg/L)低于單純組(32.5±5.1 mg/L)(均P<0.05)。

2.5 認知功能

拔管后1h、6h，復合組認知功能評分高于單純組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組認知功能比較(分，

2.6 并發(fā)癥

復合組發(fā)生1例惡心、1例躁動，單純組發(fā)生1例頭暈、1例嘔吐，兩組不良反應發(fā)生率無差異(4.0%、4.0%)(P>0.05)。

3 討論

隨著微創(chuàng)外科發(fā)展，腹腔鏡手術臨床應用越來越廣泛，但術中建立氣腹可增加患者應激水平，引起生理功能紊亂[4]。七氟醚屬鹵素吸入類麻醉藥物，在人體血液中溶解度低、起效快、代謝快，且對呼吸道刺激小，已被臨床大量應用到外科手術麻醉中，其安全性已得到大量研究證實[5]。七氟醚吸入麻醉可改善腹腔鏡手術患者炎癥水平和應激水平[6]。因此本研究選則七氟醚作為吸入麻醉藥物，兩組患者T0、T1、T2、T3時刻HR、MAP、CVP未見差異，且蘇醒指標(蘇醒時間、定向力恢復時間、恢復自主呼吸時間)及手術指標(手術時間、術中出血量)也未見差異，提示七氟醚吸入麻醉不影響患者血流動力血穩(wěn)定及蘇醒時間。有研究顯示，七氟醚可有效抑制兒茶酚胺類物質釋放，減少血管收縮[7]；七氟醚吸入麻醉和靜脈麻醉同時使用可抑制鈣離子通道，促進血管收縮[8]。因此七氟醚吸入麻醉可幫助機體維持血流動力學穩(wěn)定。

本研究復合麻醉組術后24h SOD水平高于單純麻醉組，MDA低于單純麻醉組，且拔管后1h、6h復合麻醉組認知功能評分高于單純麻醉組，提示復合麻醉可改善老年患者認知功能，促進認知功能恢復，且可降低氧化應激水平。目前，靜吸復合麻醉和單純靜脈麻醉對腹腔鏡子宮肌瘤患者認知功能的影響尚存在爭議。張金輝等[9]研究顯示，七氟醚靜吸復合麻醉促進了腹腔鏡術子宮肌瘤患者認知功能恢復。既往研究也顯示，靜吸復合麻醉可改善患者認識功能[10]。但張瑞東等[11]研究顯示，靜吸復合麻醉與單純靜脈麻醉相比，延長了子宮肌瘤腹腔鏡術患者術后1h內認知功能，不推薦子宮肌瘤行腹腔鏡手術使用靜吸復合麻醉，認為該結果可能與吸入性麻醉藥物促進認知功能障礙有關。既往研究證實，七氟醚可通過降低MDA水平來降低氧化應激水平[12]， Erturk等[13]研究證實，七氟醚可增加外科手術中患者的SOD水平。本研究七氟醚靜吸復合麻醉降低了患者的MDA水平，增加SOD水平，提示七氟醚靜吸復合麻醉可改善機體氧化應激水平。

總之，靜吸復合麻醉可改善子宮肌瘤腹腔鏡切除術老年患者的認知功能及氧化應激水平，且不影響血流動力學，安全性較高。