李 燕 李曉蘭 馬俊旗

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(烏魯木齊， 830000)

先兆流產(chǎn)是妊娠期常見(jiàn)疾病[1]，積極保胎治療對(duì)扭轉(zhuǎn)妊娠結(jié)局有重要意義[2]，對(duì)非胚胎自身原因引起的先兆流產(chǎn)可維持妊娠至成功分娩[3]。免疫、生殖器官發(fā)育異常、意外創(chuàng)傷、黃體功能不全均是導(dǎo)致先兆流產(chǎn)的主要因素，其中黃體功能不全占25%～60%[4]，黃體支持治療是目前先兆流產(chǎn)的主要治療方式。為了解不同用藥方式治療效果，本研究觀察肌注、口服、陰道用藥3種方式的效果以及對(duì)妊娠結(jié)局影響，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠<12周，B超檢查子宮大小與停經(jīng)月份符合，確認(rèn)宮內(nèi)妊娠且胚胎存活，尿絨毛膜促性腺激素(hCG)陽(yáng)性；②停經(jīng)后陰道少量出血，伴或不伴小腹痛；③患者知情同意本研究；④治療依從性良好；⑤隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天生殖道畸形；②雙胎及以上妊娠；③生殖道感染、免疫性疾病、妊娠早期接觸放射性物質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)不良、合并妊娠期高血壓或糖尿病等并發(fā)癥；④近3月吸煙飲酒史；⑤對(duì)本研究藥物過(guò)敏或用藥禁忌者；⑥依從性差，隨訪失聯(lián)者。本研究已經(jīng)獲得院倫理會(huì)批準(zhǔn)。選擇2016年10月—2018年1月本院婦產(chǎn)科門(mén)診就診的90例早期先兆流產(chǎn)患者，采用隨機(jī)方法分組。

1.2 治療方法

3組患者均囑咐臥床休息，注意孕期營(yíng)養(yǎng)。①肌注組：每日肌注黃體酮注射液(天津金耀氨基酸有限公司，1ml:10mg)20mg/次，每日1次，連續(xù)治療7d。②口服組：每日服用地屈孕酮(達(dá)芙通，Abbott Biologicals B.V.荷蘭，10mg/粒)10mg/次，每日2次，連續(xù)治療7d。③陰道給藥組：經(jīng)陰道塞入黃體酮軟膠囊(安琪坦，Besins Manufacturing Belgium，100mg/粒)200mg，每日1次，連續(xù)治療7d。治療前后分別采集3組空腹靜脈血，美國(guó)雅培ARCHIITECT i2000SR電化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析儀及配套試劑檢測(cè)黃體酮(P)、雌二醇(E2)、hCG水平。如血清hCG>4000IU/L,B超未見(jiàn)胎心搏動(dòng)，則孕8周復(fù)查B超。

1.3 觀察指標(biāo)

①保胎成功，用藥后陰道出血、腹痛等臨床癥狀消失或癥狀未緩解但胎兒仍然存活者，B超復(fù)查可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)，胚胎發(fā)育正常；如果用藥后陰道出血、腹痛等臨床癥狀不緩解或加重，復(fù)查B超示胚胎發(fā)育不良或停胚，流產(chǎn)為保胎失敗。②觀察陰道出血時(shí)間、圍生期并發(fā)癥(早產(chǎn)、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、胎膜早破、產(chǎn)后出血等)、妊娠結(jié)局(低體重新生兒、過(guò)期妊娠、新生兒死亡、新生兒畸形)等情況。③觀察用藥過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 觀察對(duì)象一般情況

3組基線資料比較無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各組基線資料

2.2 治療前后血清P、E2、hCG水平比較

血清P、E2、hCG水平治療前3組比較無(wú)差異(P>0.05)；治療后3組均增高，P水平口服組最高(P<0.05)，肌注組與陰道給藥組比較無(wú)差異(P>0.05)，E2、hCG水平肌注組最高(P<0.05)，口服組和陰道給藥組比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組治療前后血清性激素水平比較

2.3 治療效果

保胎成功率肌注組(70.0%)、口服組(66.7%)、陰道給藥組(76.7%)比較無(wú)差異(Z=0.852，P=0.351)。各組治療后陰道出血時(shí)間和圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 各組治療后陰道出血時(shí)間及圍產(chǎn)期并發(fā)癥比較

2.4 妊娠結(jié)局及不良反應(yīng)

各組用藥過(guò)程中均未出現(xiàn)惡心、頭暈、發(fā)熱、過(guò)敏等不良反應(yīng)。妊娠至足月率、完全流產(chǎn)率、稽留流產(chǎn)率3組比較無(wú)差異(P>0.05)；均未發(fā)現(xiàn)新生兒畸形。見(jiàn)表4。

表4 各組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

先兆流產(chǎn)發(fā)病機(jī)制尚未闡明，與子宮環(huán)境、母體、胚胎因素等多種因素有關(guān)[5-7]。黃體功能不全是導(dǎo)致先兆流產(chǎn)的最常見(jiàn)因素之一，可導(dǎo)致雌孕激素水平下降，hCG合成減少，導(dǎo)致子宮應(yīng)激增加，子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備不良[8]。孕酮作用于子宮內(nèi)膜，促使雌激素引起的增殖期向分泌期轉(zhuǎn)化，利于受精卵著床和生長(zhǎng)，為早期妊娠提供營(yíng)養(yǎng)支持[9]。當(dāng)孕酮分泌不足時(shí)早孕先兆流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加，孕酮對(duì)先兆流產(chǎn)或習(xí)慣流產(chǎn)診斷有較高價(jià)值[10]。黃體支持治療成為早期先兆流產(chǎn)的主要治療方法之一。為了解不同黃體支持方式的臨床效果和安全性，本研究選用臨床較為常用的3種給藥方式進(jìn)行比較。

肌內(nèi)注射黃體酮能迅速達(dá)到血藥濃度，不存在首過(guò)消除效應(yīng)，是黃體支持治療最有效的途徑。本研究3組治療后肌注組血清E2、hCG濃度高于其它兩組，肌內(nèi)注射增加患者治療痛苦，且黃體酮支持期間需每天注射降低了患者耐受性。地屈孕酮是植物中提取的黃體酮的旋光異構(gòu)體，無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng)，具有生物利用度高、代謝穩(wěn)定、不良反應(yīng)少、用藥耐受性好等優(yōu)點(diǎn)[11]?？诜盟幏绞胶?jiǎn)單，無(wú)肌內(nèi)注射痛苦，患者依從性高，在黃體支持治療中應(yīng)用越來(lái)越廣。陰道黃體酮給藥提高子宮局部孕酮水平，無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng)，不影響肝腎功能，可降低不良反應(yīng)。本研究陰道給藥組療效、安全性與肌注組和口服組無(wú)差異，且不增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，治療先兆流產(chǎn)效果相當(dāng)。

本研究保胎效果口服組與肌注組接近，陰道出血時(shí)間與肌注組比較并無(wú)延長(zhǎng)，說(shuō)明口服補(bǔ)充黃體酮具有同樣改善臨床癥狀、較滿意的保胎效果；口服組治療后P水平高于肌注組和陰道給藥組，但E2、hCG水平低于肌內(nèi)注射組，分析原因?yàn)榭诜a(bǔ)充地屈孕酮促使孕激素增長(zhǎng)，導(dǎo)致胚胎生長(zhǎng)發(fā)育所需P充足假象。陰道給藥組治療后P、E2、hCG水平雖有明顯提升，但比其它組無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，分析原因?yàn)殛幍澜o藥首過(guò)效應(yīng)在子宮，導(dǎo)致血清P、E2、hCG水平略低于口服組和肌注組。E2為卵泡分泌，更能反應(yīng)優(yōu)勢(shì)卵泡質(zhì)量、卵巢黃體功能以及胎兒胎盤(pán)功能[12-13]；hCG可促使卵巢黃體向妊娠黃體轉(zhuǎn)換，對(duì)維持妊娠有重要作用[14]，E2和hCG水平下降預(yù)示著預(yù)后不良，因此 E2和hCG更能反應(yīng)胚胎活力。鑒于此，本研究認(rèn)為肌內(nèi)注射仍然是治療早期先兆流產(chǎn)的首選，對(duì)依從性差、治療期間出現(xiàn)局部血腫患者可考慮更換口服或經(jīng)陰道給藥。

綜上，口服、肌注、陰道給藥均有較好的保胎效果，對(duì)圍產(chǎn)期并發(fā)癥和妊娠結(jié)局的影響無(wú)明顯差異。肌注可提高E2、hCG水平應(yīng)首選，對(duì)依從性較差患者可以考慮口服或陰道給藥。