濮蓮芳 金友存 蔡錢根 孫 敏

江蘇省無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(214000)

促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a)是輔助腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)的常用藥物，對(duì)提高臨床效果、防止復(fù)發(fā)率有明顯效果[1]，但是單獨(dú)應(yīng)用治療重度EMT存在一定缺陷。近幾年有學(xué)者建議聯(lián)合應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)可達(dá)到抑制子宮內(nèi)膜的作用[2-3]，但LNG-IUS治療后對(duì)激素水平、卵巢儲(chǔ)備功能等方面的研究還少見。為此，本研究采用LNG-IUS聯(lián)合GnRH-a輔助手術(shù)治療重度EMT，現(xiàn)將效果分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年1-12月本院婦科收治的經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的重度EMT患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理證實(shí)為EMT；②根據(jù)術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)中觀察，美國(guó)生育協(xié)會(huì)修正的EMT分期(r-AFS)>Ⅲ期；③患者知情同意，簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、肝腎功能不全等慢性內(nèi)科疾??；②術(shù)前6個(gè)月內(nèi)服用影響性激素水平藥物；③遵醫(yī)行為較差，不能完全遵醫(yī)囑治療者；④卵巢切除術(shù)、多囊卵巢綜合征及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；⑤合并LNG-IUS、GnRH-a禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，兩組均采用腹腔鏡手術(shù)，根據(jù)手術(shù)探查的病灶情況，分別行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(巧克力囊腫)剔除術(shù)、深部子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)以及子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)，合并盆腔粘連者給予盆腔粘連分解術(shù)。觀察組：術(shù)后采用LNG-IUS聯(lián)合GnRH-a輔助治療，于第一次月經(jīng)來潮后第5d給予皮下注射亮醋酸戈舍瑞林(GnRHa，諾雷德)3.6mg，間隔4周注射1次，3次一個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。最后一次注射醋酸戈舍瑞林時(shí)子宮內(nèi)放置LNG-IUS(曼月樂，Bayer Oy生產(chǎn))，放置時(shí)探查宮腔大小，植入宮腔深度為5.5～6cm。對(duì)照組：術(shù)后單純采用GnRH-a輔助治療，用藥劑量及方法同觀察組。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后均每3個(gè)月門診復(fù)查1次，連續(xù)隨訪12個(gè)月，①比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月痛經(jīng)、性交疼評(píng)分及血清CA125水平，其中疼痛評(píng)分采用視覺模糊評(píng)分法(VAS)；②酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)性激素水平，包括血清卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)及雌二醇(E2)；③比較兩組患者卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)，包括卵巢竇狀卵泡數(shù)(F0)及卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流收縮期峰值(PSV)，均采用經(jīng)陰道彩超檢查測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共納入100例。對(duì)照組50例，年齡(35.8±3.8)歲(31～44歲)，病程(4.2±2.8)年(2～8年)；r-AFS為Ⅲ期32例、Ⅳ期18例。觀察組50例，年齡(36.2±3.9)歲(30～45歲)，病程(4.6±2.5)年(2～8年)；r-AFS為Ⅲ期33例、Ⅳ期17例，兩組年齡、病程、病情等資料比較無差異(P>0.05)，兩組均手術(shù)順利，連續(xù)隨訪12個(gè)月未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

2.2 手術(shù)前后痛經(jīng)、性交疼評(píng)分及血清CA125水平

痛經(jīng)、性交疼評(píng)分及血清CA125水平術(shù)前兩組比較無差異(P>0.05)，術(shù)后兩組均較術(shù)前下降；觀察組術(shù)后12個(gè)月時(shí)低于術(shù)后6個(gè)月(P<0.05)；觀察組術(shù)后12個(gè)月時(shí)痛經(jīng)評(píng)分低于術(shù)后6個(gè)月、且低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各觀察指標(biāo)不同時(shí)間比較

2.3 兩組手術(shù)前后性激素水平比較

血清FSH、LH及E2水平兩組術(shù)前無差異(P>0.05)，術(shù)后均較術(shù)前下降(P<0.05)；觀察組術(shù)后12個(gè)月時(shí)血清E2水平高于術(shù)后6個(gè)月，且高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時(shí)間性激素水平比較

2.4 兩組手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)比較

卵巢儲(chǔ)備指標(biāo)F0、PSV術(shù)前兩組比較無差異(P>0.05)，術(shù)后兩組均較術(shù)前降低，但術(shù)后12個(gè)月時(shí)較術(shù)后6個(gè)月時(shí)增高(P<0.05)；兩組間比較無差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組不同時(shí)間卵巢儲(chǔ)備功能比較

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期女性高發(fā)疾病之一，也是導(dǎo)致不孕癥的主要原因之一，且痛經(jīng)、性交疼癥狀明顯，給患者生理及心理健康帶來嚴(yán)重影響[4-5]。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的日益成熟，EMT治愈率明顯提高[6]。但長(zhǎng)期臨床觀察顯示，重度EMT患者術(shù)后臨床癥狀改善、性激素水平等存在一定差異，且部分復(fù)發(fā)，卵巢儲(chǔ)備功能下降，臨床上通常給予藥物輔助治療。

GnRH-a是一種人工合成十肽，可有效促進(jìn)垂體釋放FSH與LH，是輔助手術(shù)治療EMT的最有效藥物之一[7]。國(guó)內(nèi)陳韋君等[8]研究報(bào)道GnRH-a輔助手術(shù)治療中、重度EMT，可維持雌激素水平，控制術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究納入觀察的患者均給予GnRH-a 6個(gè)月治療，患者痛經(jīng)、性交疼評(píng)分維持在較低水平，血清CA125水平下降，且無復(fù)發(fā)病例。但是GnRH-a長(zhǎng)期給藥會(huì)抑制卵巢合成雌激素、孕激素，造成“假絕經(jīng)”現(xiàn)象，減低骨密度，不適于長(zhǎng)期應(yīng)用[9]，且GnRH-a價(jià)格昂貴，停用后EMT復(fù)發(fā)率增高。

近年來國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者經(jīng)過對(duì)在位內(nèi)膜生物學(xué)特性與基因蛋白組學(xué)的大量實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)EMT發(fā)生、進(jìn)展與在位內(nèi)膜具有顯著相關(guān)性，充分證實(shí)“在位內(nèi)膜源頭”理論[10-12]。因此控制原位內(nèi)膜增殖對(duì)預(yù)防EMT復(fù)發(fā)具有顯著臨床價(jià)值。LNG-IUS是近幾年應(yīng)用于臨床的長(zhǎng)效宮內(nèi)節(jié)育器。國(guó)內(nèi)方明珠[1]、趙蓉等[13]研究證實(shí)LNG-IUS輔助手術(shù)治療EMT、子宮腺肌癥等具有良好的臨床效果且對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)具有較高臨床價(jià)值。本研究聯(lián)合應(yīng)用LNG-IUS患者術(shù)后12個(gè)月痛經(jīng)評(píng)分低于術(shù)后6個(gè)月，且低于未聯(lián)合應(yīng)用LNG-IUS對(duì)照組，術(shù)后血清CA125水平維持在更低水平，提示LNG-IUS對(duì)改善EMT術(shù)后臨床癥狀有良好效果，與方明珠[1]、趙蓉等[13]研究結(jié)果基本一致。性激素水平僅E2水平稍高于對(duì)照組，且維持在低窗口水平，而血清FSH、LH并未發(fā)生明顯變化。分析其原因：一方面LNG-IUS通過釋放左炔諾孕酮干預(yù)在位內(nèi)膜增殖，下調(diào)子宮內(nèi)膜E2與孕酮受體敏感性，導(dǎo)致在位內(nèi)膜腺體萎縮而達(dá)到緩解痛經(jīng)癥狀效果[14]。另一方面，LNG-IUS并不抑制雌激素分泌，避免了雌激素持續(xù)低水平而導(dǎo)致的諸多并發(fā)癥[15]。本研究應(yīng)用LNG-IUS患者并未下調(diào)E2，且治療12個(gè)月后 E2水平高于單純GnRH-a治療的對(duì)照組，可能與LNG-IUS下調(diào)子宮內(nèi)膜E2與孕酮受體對(duì)E2的敏感性，反饋下刺激E2分泌有關(guān)。因此，應(yīng)用GnRH-a治療6個(gè)月后聯(lián)合應(yīng)用LNG-IUS符合EMT治療原則，對(duì)提高臨床效果，改善雌激素水平有顯著臨床意義。進(jìn)一步觀察卵巢儲(chǔ)備功能顯示，術(shù)后EMT患者F0、PSV均明顯降低，提示應(yīng)用藥物的改善作用，但單純應(yīng)用GnRH-a與聯(lián)合LNG-IUS治療對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)未見差異，提示LNG-IUS對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能無不良影響。

綜上所述，LNG-IUS聯(lián)合GnRH-a輔助手術(shù)治療重度EMT有助于提高臨床治療效果，改善性激素水平，且不影響卵巢儲(chǔ)備功能恢復(fù)。