楊月華 王冠融 周 健 李新艷 張 敏 林 潔 徐 寧 譚曉艷 許豪勤

江蘇省計劃生育科學技術研究所，國家人口計生委計劃生育藥具不良反應監(jiān)測中心(南京，210036)

目前全國已婚人群采取避孕措施人數(shù)達2.16億，其中約1.13億婦女使用宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)[1]。

近年來，隨著我國生育政策的調(diào)整， 擬生育二孩而停用IUD后的生育安全問題成為孕前咨詢的重要問題，同時也會影響到今后育齡婦女避孕措施的知情選擇。盡管國外研究大多表明使用IUD不會影響再次生育[2-6]，但由于研究年代較早，以及國內(nèi)外所用IUD類型、使用人數(shù)的差異，尚不能滿足我國育齡婦女避孕咨詢的需要。因此，本研究基于國家免費孕前優(yōu)生健康檢查(以下簡稱“孕前檢查”)項目，對有二孩生育意愿人群開展雙向性隊列研究，探討IUD的使用與繼發(fā)性不孕關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇江蘇省蘇南地區(qū)溧陽市、蘇中地區(qū)泰興市、蘇北地區(qū)沛縣中3個縣級婦幼保健計劃生育服務機構作為參研單位，將2014—2015年因準備生育二孩行孕前檢查者作為研究對象。納入標準：生育一孩后采用IUD或避孕套避孕；②對本研究知情同意。排除標準：①生育一孩時有不孕不育史；②智障、有精神病史或語言表達不清；③研究期間沒有生育意愿；④核實后發(fā)現(xiàn)孕前檢查檔案中避孕信息填寫錯誤；⑤曾使用過避孕藥(針)、皮下埋植劑3個月以上或曾行絕育術；⑥生育一孩后使用IUD避孕時間不足2個月。本研究經(jīng)本所倫理委員會審批。

1.2 研究方法

1.2.1隊列的建立根據(jù)孕前檢查家庭檔案上的避孕信息，將納入的研究對象按照避孕措施分為IUD組和避孕套組。

1.2.2基線資料的收集制定基線資料收集表，包括研究對象的一般人口學特征、月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、孕前檢查結果、詳細的避孕情況等，通過孕前檢查家庭檔案項目的篩選和進一步的調(diào)查核實予以完成。

1.2.3隨訪隊列建立后，于2016年7月1日開始第1次隨訪，此后每3個月隨訪1次，以面訪為主，電話訪問為輔。觀察終點為繼發(fā)性不孕，以2017年9月30日為本次觀察終點。

1.2.4質(zhì)量控制采用統(tǒng)一的調(diào)查表和判定標準，選擇從事孕前檢查人員作為調(diào)查員并進行培訓。調(diào)查完成后，由課題組專人對獲得的資料逐項進行檢查和核對，確保資料的準確性和完整性。

1.2.5觀察指標和定義①繼發(fā)性不孕：既往有過妊娠史，而后性生活正常，未避孕連續(xù)12個月未孕者[7]。②體質(zhì)指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2為偏瘦，18.5～23.9 kg/m2正常，24.0～27.9kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖[8]。③血紅蛋白(HGB)<110g/L[9]為貧血。④促甲狀腺激素(TSH)水平0.27～4.2mU/L[10]為正常。

1.2.6數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析所有調(diào)查問卷均由專人逐項核查，對數(shù)據(jù)中存在的缺失、邏輯錯誤等問題及時質(zhì)詢和核實，經(jīng)校正后采用Epidata 3.1數(shù)據(jù)管理軟件進行雙錄入，經(jīng)比對無差異后導入數(shù)據(jù)庫。采用R軟件對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計分析，基線資料中計數(shù)資料采用χ2檢驗，正態(tài)分布計量資料采用t檢驗。采用logistic回歸模型進行多因素分析。檢驗顯著水平為雙側P<0.05。

2 結果

2.1 基本特征

納入研究對象共2668例，其中IUD組1361例、避孕套組1307例。兩組對象在地區(qū)、年齡、文化程度、職業(yè)、戶口性質(zhì)、月經(jīng)情況及是否貧血、男方飲酒等構成存在差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組對象基本特征比較[例(%)]

變 量 IUD組(n=1361)避孕套組(n=1307)χ2P女方戶口性質(zhì)15.413<0.001 農(nóng)業(yè)1252(92.0)1142(87.4) 非農(nóng)業(yè)109(8.0)165(12.6)女方BMI3.4300.330 偏瘦92(6.8)109(8.4) 正常1030(75.7)981(75.2) 超重199(14.6)184(14.1) 肥胖40(2.9)30(2.3)女方接觸有害環(huán)境15(1.1)36(0.8)0.8160.366女方月經(jīng)規(guī)則1300(95.5)1271(97.2)5.6800.017女方流產(chǎn)次數(shù)4.2350.120 1145(10.7)173(13.2) ≥247(3.5)44(3.4)女方貧血144(10.6)88(6.7)12.431<0.001女方TSH水平(mU/L)正常1258(92.4)1217(93.1)0.4620.497女方生殖道感染124(9.1)107(8.2)0.7030.402女方生殖道結構異常89(6.5)103(7.9)1.7960.180男方BMI3.2480.355 偏瘦21(1.6)18(1.4) 正常820(60.7)761(58.9) 超重419(31.0)404(31.3) 肥胖90(6.7)109(8.4)男方吸煙339(24.9)288(22.0)3.0610.080男方飲酒6.7310.035 偶爾129(9.5)90(6.9) 經(jīng)常9(0.7)13(1.0)男方接觸有害環(huán)境47(0.4)36(2.8)1.0810.299男方生殖道感染14(1.0)17(1.3)0.4300.512男方生殖道結構異常2(0.2)4(0.3)0.2100.647一孩健康1324(97.3)1284(98.2)2.7880.095

2.2 IUD與繼發(fā)性不孕關系

IUD組1361例對象中共有255例發(fā)生繼發(fā)性不孕。單因素分析表明IUD組發(fā)生繼發(fā)性不孕癥的風險是避孕套組的1.04倍。將單因素分析中P<0.1的因素納入多因素logistic回歸模型，以避孕套組作為對照，進行IUD與繼發(fā)性不孕的關聯(lián)分析，仍未發(fā)現(xiàn)IUD與繼發(fā)性不孕之間有統(tǒng)計學關聯(lián)。同時也發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟發(fā)達的蘇南地區(qū)、男方超重為繼發(fā)性不孕的保護因素，女方年齡、女方肥胖、女方貧血、一孩患病為繼發(fā)性不孕的危險因素。見表2。

表2 影響繼發(fā)性不孕的logistic回歸分析

*有41例未納入分析

2.3 IUD組繼發(fā)性不孕癥的發(fā)病率

IUD不同使用年限組、不同原因終止使用IUD組繼發(fā)不孕的發(fā)生率均無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 不同特征IUD與繼發(fā)性不孕的關聯(lián)性

3 討論

3.1 IUD組和避孕套組基本特征差異

本研究基線資料來源于國家免費孕前優(yōu)生健康檢查項目[11]，分析顯示IUD組在年齡、文化程度、職業(yè)、戶口性質(zhì)、月經(jīng)情況、貧血方面與避孕套組不均衡，推測前4項差異與不同人群中計劃生育政策的實施力度和使用偏好有關[12-13]，后兩項差異可能與使用含銅IUD后發(fā)生異常出血有關[14-15]。對不同的IUD使用年限、終止原因進行了3亞組分析后，也未發(fā)現(xiàn)增加繼發(fā)不孕的風險。

3.2育齡對象停用IUD后繼發(fā)性不孕的發(fā)生率

繼發(fā)性不孕本研究采用的雙向性隊列研究方法，在一定程度上減少了信息偏倚，繼發(fā)性不孕率與中國人口協(xié)會和國家計生委2012年聯(lián)名發(fā)布的《中國不孕不育現(xiàn)狀調(diào)研報告》中所述的一般人群的15%接近，但與國內(nèi)幾項針對生育二孩人群的調(diào)查結果有所差異[16-17]。究其原因,可能與研究方法、研究對象和繼發(fā)性不孕的判斷標準不同有關。

3.3 繼發(fā)性不孕的風險因素

與以往研究結果類似，本研究發(fā)現(xiàn)與避孕套組相比，IUD組并未增加繼發(fā)性不孕的風險。同時研究發(fā)現(xiàn)，女方年齡、女方肥胖、女方貧血、一孩患病是繼發(fā)性不孕的危險因素，而經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)、男方超重則是繼發(fā)性不孕的保護因素。女性年齡增加導致不孕和生育力下降的主要原因是卵巢儲備功能降低[18]；肥胖則會導致代謝異常與多囊卵巢綜合征的發(fā)生，循環(huán)血中的胰島素濃度增加導致無排卵[19]；雖然目前尚無有關貧血和不孕直接關系的研究報道，但很多導致貧血的原發(fā)疾病如子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉都是不孕癥的病因[20-21]；一孩健康狀況能否間接反映出父母的生殖健康狀況或者生活環(huán)境則有待進一步研究。與文獻報道不同的是[22-24]，本研究中盡管納入了男女雙方生殖道感染和生殖道結構狀況進行分析，但未發(fā)現(xiàn)它們對繼發(fā)性不孕的發(fā)生產(chǎn)生影響。究其原因，可能和孕前優(yōu)生健康檢查后對異常者及時進行了治療有關。上述結果提示，對再生育咨詢時也要關注風險因素，給予再生育婦女及時充分的指導。

綜上所述，使用IUD不增加繼發(fā)性不孕的發(fā)生風險，作為一種長效可逆的避孕方法，可供育齡婦女在生育間期選擇使用。

(志謝：課題現(xiàn)場實施得到江蘇省溧陽、泰興 、沛縣等地區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會、婦幼保健計劃生育服務中心的大力支持)