郭明清,胡冠宇,趙競(jìng)文

(山西省汾陽醫(yī)院,山西 呂梁032200)

新型冠狀病毒肺炎簡(jiǎn)稱新冠肺炎,是由新型冠狀病毒引起的一種急性傳染病,以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn),少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀,重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥,嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。新冠肺炎主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播,在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下,存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。潛伏期一般1～14 d,多為3～7 d,傳染性較強(qiáng)[1]。由于新冠肺炎為新發(fā)傳染病,目前尚無系統(tǒng)、規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)支持流程。我院作為山西省呂梁市新冠肺炎疑似及確診病例定點(diǎn)醫(yī)院,2020年1月26日—2月15日共收治6例新冠肺炎患者(包括1例重癥患者),在嚴(yán)密隔離和觀察監(jiān)測(cè)下,經(jīng)過抗病毒、氧療、消炎、對(duì)癥支持、增強(qiáng)免疫、營(yíng)養(yǎng)支持、中醫(yī)等治療措施和肺炎常規(guī)護(hù)理后,全部治愈出院。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020年1月26日—2月15日山西省汾陽醫(yī)院共收治6例新冠肺炎患者(包括1例重癥患者),其中男4例,女2例;均有明確疫區(qū)接觸史。患者入院時(shí)胸部CT檢查均符合新冠肺炎影像學(xué)檢查特點(diǎn),無胸腔積液。6例患者一般資料見表1。

表1 6例新冠肺炎患者的一般資料

1.2 臨床表現(xiàn) 6例患者臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱為主,隨后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、乏力、咽痛癥狀,1例患者出現(xiàn)腹瀉,1例患者出現(xiàn)呼吸困難(重癥)。C-反應(yīng)蛋白(CRP)是觀察炎癥和組織損傷的敏感指標(biāo),我院檢驗(yàn)科正常值為≤6 mg/L;6例患者中,除患者B外,其余患者CRP升高幅度不大,結(jié)合患者實(shí)際情況和臨床經(jīng)驗(yàn),給予早期抗菌治療。氧合指數(shù)(OI)[動(dòng)脈氧氣壓力(PaO2)/吸入氧氣分率(FiO2)]是肺氧合功能常用的指標(biāo),對(duì)建立診斷、嚴(yán)重程度分級(jí)和療效評(píng)價(jià)均有重要意義,正常值為400～500 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa),急性呼吸窘迫綜合征時(shí)OI≤300 mm Hg[2],患者B和患者C的OI值均低于300 mm Hg,但血氧飽和度(Sp O2)值基本正常,故暫不考慮重型新冠肺炎。6例患者典型癥狀與體征見表2。

1.3 重癥患者 患者B,年齡60歲,有高血壓病、糖尿病病史,入院氧分壓、氧飽和度、OI均低于正常,呼吸衰竭一級(jí),診斷為新冠肺炎重癥。其余5位患者上述3項(xiàng)指標(biāo)均正常,診斷為新冠肺炎普通型。

1.4 早期營(yíng)養(yǎng)支持

(1)營(yíng)養(yǎng)支持目的 營(yíng)養(yǎng)素是人體生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ)物質(zhì)。良好的營(yíng)養(yǎng)不僅為人體提供抵抗疾病的免疫力,而且還是促進(jìn)疾病康復(fù)的首要保證[2-3]。早期營(yíng)養(yǎng)支持可以延緩患者病情進(jìn)展,防止并發(fā)癥發(fā)生,滿足患者病理狀態(tài)下對(duì)能量、蛋白質(zhì)和各類營(yíng)養(yǎng)素的需求,達(dá)到加速患者康復(fù)的目的。

(2)營(yíng)養(yǎng)支持原則 依據(jù)《關(guān)于新型冠狀病毒肺炎患者的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家建議》[4],視患者病情發(fā)展階段,個(gè)體化精準(zhǔn)計(jì)算營(yíng)養(yǎng)素需要。

(3)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 體格測(cè)量、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具、實(shí)驗(yàn)室檢查營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)見表3。

表2 6例新冠肺炎患者典型癥狀與體征

表3 6例新冠肺炎患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(NRS2002)是歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),是一種簡(jiǎn)便易行的較客觀的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方法,具有較好的預(yù)測(cè)效度、內(nèi)容效度、信度和可操作性,評(píng)分≥3分認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),可為后續(xù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。6例患者中,患者B(重癥)、患者E、患者F入院時(shí)的NRS2002評(píng)分＞3分,且患者B的前白蛋白(入院第1次化驗(yàn))指標(biāo)降低較多(檢測(cè)值為119 mg/L,正常值≥200 mg/L),該患者入院前已有低蛋白血癥,此3例患者均存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù);其余3例患者NRS2002評(píng)分均＜3分,暫不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),但要避免3例患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良[5],從而影響疾病恢復(fù)效果。

(4)營(yíng)養(yǎng)方案制訂

①營(yíng)養(yǎng)支持途徑。6例患者均可經(jīng)口進(jìn)食正常膳食,無吞咽障礙,除1例患者有輕度腹瀉外,余均無嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)。首選經(jīng)口進(jìn)食,必要時(shí)可口服營(yíng)養(yǎng)制劑補(bǔ)充(ONS)或腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)支持[6]。

②重癥患者能量、三大營(yíng)養(yǎng)素供能比例的確定。新冠肺炎患者的能量需求高于正常人。但由于各種原因,如患者食欲不佳、醫(yī)院膳食不合胃口、治療性干擾,能量攝入不足是住院患者存在的普遍現(xiàn)象[7-8],因此維持新冠肺炎患者的能量平衡至關(guān)重要。能量供給采取基礎(chǔ)代謝矯正方法計(jì)算,以重癥患者B為例。

重癥患者B,女性,身高170 cm,體質(zhì)量65 kg,年齡60歲,體溫正常(低于37.3℃)。

基礎(chǔ)代謝(BEE)＝655＋身高(cm)×1.8＋體質(zhì)量(kg)×9.6－年齡×4.7＝655＋170×1.8＋65×9.6－60×4.7≈1 300 kcal。

總熱量需要＝BEE×活動(dòng)系數(shù)×疾病損傷/應(yīng)激系數(shù)×體溫修正系數(shù)?；颊連基礎(chǔ)代謝能量BEE已求出,活動(dòng)系數(shù)為臥床×1.2,疾病損傷/應(yīng)激系數(shù)為肺炎×1.2。體溫正常無需修正(每升高1℃多加10%)。因此,患者B的總熱量需要＝1 300 kcal×1.2×1.2≈1 900 kcal。

依據(jù)患者病情進(jìn)展、代謝需要、基礎(chǔ)疾病代謝特點(diǎn)、化驗(yàn)指標(biāo)確定蛋白質(zhì)供給,因患者存在低蛋白血癥,且有呼吸費(fèi)力。故三大營(yíng)養(yǎng)素供給——蛋白質(zhì)：1.2～1.5 g/kg或占總能量的15%～20%,為80～100 g;優(yōu)質(zhì)蛋白占比＞60%(蛋白質(zhì)攝入在刺激胰高血糖素分泌的同時(shí)也刺激胰島素分泌,對(duì)體內(nèi)血糖水平影響較小[9])。碳水化合物：適當(dāng)降低碳水化合物占比≤50%(降低呼吸商及控制血糖)。脂肪：適當(dāng)提高脂肪占比30%～35%(可降低呼吸商)。

③餐次分配。確定每日飲食總熱量和糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的組成比例后,依據(jù)患者血糖水平、藥物治療需要和進(jìn)食意愿合理分配餐次、餐量、食物種類。遵循少量多餐“三餐加三點(diǎn)制”,3次正餐可按20%、30%、20%的比例設(shè)計(jì),3次加餐分別占10%的模式,幫助控制血糖,養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。

(5)營(yíng)養(yǎng)調(diào)理 在上述飲食的基礎(chǔ)上,每日對(duì)患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè),由內(nèi)分泌?？漆t(yī)師評(píng)估后制訂個(gè)體化降糖方案。

膳食部分,于3頓正餐前30 min口服7 g乳清蛋白粉,既可補(bǔ)充蛋白攝入的不足又可幫助控制血糖。加用具有延緩食物吸收、降低餐后血糖高峰、改善糖脂代謝紊亂的膳食纖維10 g/d,以增加飽腹感及延緩糖在腸道的吸收。

期間患者如存在呼吸費(fèi)力,進(jìn)食意愿不強(qiáng),攝入不足,可給予口服MCT(中鏈三酰甘油)10～20 g/d,隨餐食用,以達(dá)到快速供能、降低呼吸商、降低CO2產(chǎn)出的目的。

針對(duì)患者存在挑食、偏食情況,給予口服補(bǔ)充復(fù)合維生素、微量元素。因患者使用抗生素治療,可加用益生菌制劑預(yù)防腸道菌群失調(diào);優(yōu)選富含長(zhǎng)鏈ω-3系脂肪酸(如魚類脂肪和堅(jiān)果等)的食物,抑制炎癥反應(yīng),提高患者免疫力[10]。

(6)營(yíng)養(yǎng)方案實(shí)施

①帶量食譜制作。食物品種選擇和食物質(zhì)量確定：參考食物營(yíng)養(yǎng)成分表、《中國居民膳食指南(2016)》[11]、中國居民膳食平衡寶塔等制作帶量食譜,主食200～300 g(其中全谷物、薯類、雜豆類占1/5),雞蛋1個(gè)(約50 g),牛奶250 g,酸奶100 g,瘦肉100～150 g,豆制品50～100 g,蔬菜500～750 g(深色蔬菜占1/2),水果250 g,植物油15～25 g,堅(jiān)果10 g。

②食譜檢查營(yíng)養(yǎng)素驗(yàn)算和調(diào)整。帶量食譜交由廚師,依據(jù)食材特點(diǎn)、患者口味喜好搭配成品食譜,驗(yàn)算帶量食譜營(yíng)養(yǎng)素達(dá)標(biāo)情況并進(jìn)行調(diào)整。

(7)營(yíng)養(yǎng)方案實(shí)施、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和調(diào)整

①膳食實(shí)施路徑和監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)廚房加工方式,監(jiān)督制作過程以保證菜品質(zhì)量。由專人、專車、專用路線按指定時(shí)間配送至病房,餐后統(tǒng)一按新冠肺炎醫(yī)療廢物標(biāo)準(zhǔn)處理一次性餐具。

②營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入評(píng)估。監(jiān)測(cè)患者進(jìn)食情況：包括進(jìn)食意愿、飲食偏好、口味反饋等,收集剩余食物,稱重,做好統(tǒng)計(jì)。

(8)營(yíng)養(yǎng)支持效果評(píng)估 定期監(jiān)測(cè)患者肝腎功能、血常規(guī)、離子系列、血糖等指標(biāo),定期對(duì)患者進(jìn)行體格測(cè)量,評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持效果。6例患者出院時(shí)NRS2002評(píng)分均＜3分,暫無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均有上升,營(yíng)養(yǎng)狀況良好。見表4。

1.5 轉(zhuǎn)歸 6例患者平均住院時(shí)間為11.7 d;體溫恢復(fù)正常時(shí)間最短1 d,最長(zhǎng)7 d,中位數(shù)為2.7 d。所有患者體溫正常3 d后,行咽拭子核酸檢測(cè)2次(采樣時(shí)間間隔至少24 h)均陰性,核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰平均時(shí)間為8.6 d;影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善;整個(gè)治療過程無明顯不良反應(yīng),無并發(fā)癥,無病情反復(fù),營(yíng)養(yǎng)狀況良好,達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)[1]。6例患者出院時(shí)臨床主要癥狀基本消失,體溫正常,SpO2、PaO2、OI、白細(xì)胞總數(shù)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值等指標(biāo)均在正常范圍,CRP指標(biāo)較入院前明顯下降;患者B的OI值仍低于正常值,但新冠肺炎核酸檢測(cè)指標(biāo)陰性,影像學(xué)指標(biāo)好轉(zhuǎn),符合新冠肺炎出院指標(biāo)。見表5。

表5 6例新冠肺炎患者轉(zhuǎn)歸情況

2 小結(jié)

在整個(gè)診療過程中,醫(yī)護(hù)人員零感染。6例新冠肺炎患者在住院治療過程中無明顯不良反應(yīng),無病情反復(fù),未出現(xiàn)并發(fā)癥,最終以較短的核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間、較短的住院時(shí)間治愈出院。6例患者均采取了辨證施治的治療措施,除堅(jiān)持使用α-干擾素、洛匹那韋利托那韋等抗病毒藥物治療,提供鼻導(dǎo)管吸氧支持,中醫(yī)中藥一人一方等對(duì)癥治療措施外,筆者認(rèn)為對(duì)患者進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù),如制訂個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)食譜,補(bǔ)充各類必需營(yíng)養(yǎng)素,口服乳清蛋白、含ω-3系脂肪酸的食物提高免疫力等,對(duì)于改善新冠肺炎患者各項(xiàng)指標(biāo)、縮短住院時(shí)間、提高治愈率均起到積極作用。