梁艷東，黃小文，劉秋江

(廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095)

危重患者由于受到創(chuàng)傷、應(yīng)激、手術(shù)、感染、休克等影響，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，消耗大量的能量和營養(yǎng)，多指南均建議盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)[1]。但是胃腸功能障礙是ICU危重患者最常見的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，高達(dá)60 %危重患者合并胃腸功能障礙[2]，主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、胃潴留，甚至消化道出血、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。胃腸功能障礙不僅導(dǎo)致影響患者營養(yǎng)的供給[3]，而且可以導(dǎo)致腸黏膜屏障障礙，腸道菌群移位，內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致多臟器功能衰竭(MODS)，加重病情，延長(zhǎng)住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，增加病死率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4～5]。因此，改善胃腸功能障礙是降低危重患者M(jìn)ODS發(fā)生、死亡率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。目前治療胃腸功能障礙主要以治療原發(fā)病、腸內(nèi)營養(yǎng)、禁食、胃腸減壓、治療腹內(nèi)壓等為主，但是效果不甚理想[6]。因此，尋找有效的治療護(hù)理措施對(duì)改善危重患者的胃腸功能障礙極為重要。中醫(yī)療法治療胃腸功能障礙具有多靶點(diǎn)、途徑多樣、療效顯著等優(yōu)勢(shì)。廣東省第二中醫(yī)院采用腹部穴位按摩聯(lián)合皮內(nèi)針治療危重患者胃腸功能障礙，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2017年3月～2019年3月廣東省第二中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的胃腸功能障礙危重患者共128名，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組64例，男39例，女25例；年齡36歲～86歲，平均(65.58±6.62)歲；入住ICU時(shí)間7 d～12 d，平均(8.12±1.26)d；疾病類型：腦出血4例，腦梗死13例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期10例，急性心力衰竭6例，擴(kuò)張性心肌病2例，感染性休克13例，重癥肺炎16例。治療組64例，男35例，女29例；年齡42歲～88歲，平均(66.72±10.35)歲；入住ICU時(shí)間6 d～10 d，平均(7.86±1.13)d；疾病類型：腦出血6例，腦梗死11例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期13例，急性心力衰竭5例，擴(kuò)張性心肌病1例，感染性休克16例，重癥肺炎12例。兩組患者在性別、年齡、入住ICU時(shí)間和疾病類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合胃腸功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入住ICU時(shí)間預(yù)計(jì)≥7 d；③AGI分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)；④符合危重病患者收治標(biāo)準(zhǔn)；⑤年齡≥18歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<18歲；②預(yù)計(jì)入住ICU時(shí)間<7 d；③合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全及血液系統(tǒng)疾病者；④既往合并胃腸術(shù)后、腸易激綜合征、腸道炎癥性疾病、胃腸道惡性腫瘤等胃腸道疾病者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥使用免疫抑制劑者；⑦膀胱受損、尿路梗阻影響膀胱測(cè)壓者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

遵照指南制定相應(yīng)的治療和護(hù)理方法。治療方法：積極治療原發(fā)病、維持水電解質(zhì)平衡和給予促胃動(dòng)力藥等治療；護(hù)理方法：監(jiān)測(cè)生命體征、二便情況、飲食護(hù)理；留置胃管和肛管，給予禁食、胃腸減壓、肛管排氣；胃腸功能恢復(fù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)。連續(xù)治療7 d。

2.2 治療組

在對(duì)照組常規(guī)治療和護(hù)理的基礎(chǔ)上加用腹部穴位按摩聯(lián)合皮內(nèi)針治療。

腹部穴位按摩：首先，施術(shù)者站在患者右側(cè)，溫暖雙手，兩手交疊，全掌順時(shí)針和逆時(shí)針分別按摩全腹各20圈。然后用拇指或中指從上到下、從左到右依次點(diǎn)揉或按揉中脘、下脘、神闕、氣海、關(guān)元、天樞(雙側(cè))、大橫(雙側(cè))、腹結(jié)(雙側(cè))等腹部穴位10 min。最后再順時(shí)針按摩全腹20圈。連續(xù)治療7 d。②皮內(nèi)針：①取穴：天樞(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、氣海、支溝、上巨虛、大腸俞。

操作步驟：選用0.22 mm×5 mm環(huán)球牌皮內(nèi)針，局部皮膚消毒后，右手用止血鉗夾住針柄，對(duì)準(zhǔn)腧穴與皮膚成15°角，將針刺入腧穴皮內(nèi)，針柄用一次性使用無菌手術(shù)膜貼敷固定。皮內(nèi)針留置24 h后取出，每日用手按壓3次～4次，每次約1 min。隔天進(jìn)行1次皮內(nèi)針治療，連續(xù)治療 7 d。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①急性胃腸損傷(AGI)分級(jí)[7]；②胃腸功能障礙評(píng)分[8]：根據(jù)是否出現(xiàn)腹脹、腸鳴音、腸梗阻、應(yīng)激性潰瘍等計(jì)0、1、2、3分，評(píng)分越高，胃腸功能障礙越嚴(yán)重。③中醫(yī)證候積分[9]：腹脹痛、發(fā)熱、便秘、舌紅、苔黃膩、脈數(shù)等6個(gè)證候，根據(jù)無、輕、重分別評(píng)為0、2、4分。④APACHEⅡ評(píng)分、腹腔內(nèi)壓力。⑥臨床癥狀緩解時(shí)間：腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]判定。顯效：癥狀、體征消失，胃腸障礙功能評(píng)分減少≥70 %；有效：癥狀、體征明顯緩解，30 %≤胃腸功能障礙評(píng)分減少<70 %；無效：癥狀或體征無改善或加重，胃腸功能障礙評(píng)分減少<30 %。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量和計(jì)數(shù)資料分別以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、百分比(%)表示，分別采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者總有效率比較

治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者總有效率比較 例

3.4.2 兩組患者AGI分級(jí)比較

治療前，兩組患者AGI分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組AGI分級(jí)均較治療前明顯改善，且治療組治療后AGI分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者AGI分級(jí)的比較

3.4.3 兩組患者胃腸功能障礙評(píng)分、中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分、腹腔內(nèi)壓力的比較

治療前，兩組患者的胃腸功能障礙評(píng)分、中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分、腹腔內(nèi)壓力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組均較治療前明顯降低，且治療組降低程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者胃腸功能障礙評(píng)分、中醫(yī)證候積分、APACHEⅡ評(píng)分、腹腔內(nèi)壓力比較

3.4.4 兩組患者腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間和排便時(shí)間比較

治療后，治療組腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間和排便時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間和排便時(shí)間的比較

4 討 論

危重癥患者處于高度應(yīng)激和炎癥狀態(tài)，使用大劑量的抗生素導(dǎo)致胃腸道菌群失調(diào)，炎癥反應(yīng)引起胃腸道缺血，長(zhǎng)期臥床致胃腸蠕動(dòng)減緩，因此危重患者容易發(fā)生胃腸功能障礙[10～11]。胃腸功能障礙一方面可以引起患者營養(yǎng)缺乏、免疫力低下，另一方面導(dǎo)致胃腸黏膜屏障受損，腸道菌群移位，最終發(fā)生多臟器功能衰竭，直接危及生命，同時(shí)腹脹導(dǎo)致膈肌抬高，影響呼吸功能，加重呼吸衰竭。因此，胃腸功能障礙是危重患者病情加重和死亡的重要危險(xiǎn)因素[12～13]。因此，積極恢復(fù)胃腸功能對(duì)改善危重患者的預(yù)后具有重要的意義。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃腸功能障礙病位在脾、胃，涉及大腸、小腸。脾胃為后天之本，氣機(jī)之樞紐，脾主升，胃主降，大腸、小腸以通為用。危重患者脾胃虛弱，氣機(jī)升降失調(diào)，腑氣不通，濁氣上逆，則出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹腹痛、便秘等癥狀[14～15]。穴位不僅是氣血出入的部位，也是神經(jīng)和血管分布豐富的地方。穴位按摩通過手對(duì)穴位經(jīng)絡(luò)施加按、點(diǎn)、揉、推、拿、抓等手法，使“氣”和“力”沿經(jīng)絡(luò)腧穴滲入體內(nèi)，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血和調(diào)節(jié)臟腑陰陽的作用[16]。皮內(nèi)針是在傳統(tǒng)針刺的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的一種新型針刺方法，將針埋于皮下，長(zhǎng)時(shí)間對(duì)穴位進(jìn)行刺激，以候氣或者調(diào)氣，最終達(dá)到調(diào)節(jié)氣血平和、陰陽平衡，治病防病的目的[17]。

本研究結(jié)果顯示：治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；治療組AGI分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療后，兩組的中醫(yī)證候評(píng)分、胃腸功能障礙評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、腹腔內(nèi)壓力均較治療前降低，但是治療組改善更明顯(P<0.05)；治療組的腹脹緩解時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。本研究選用中脘、下脘、神闕、氣海、關(guān)元、天樞、大橫、腹結(jié)等穴位進(jìn)行點(diǎn)按，中脘穴可理氣和胃、化濕降逆；下脘穴具有和中理氣、降逆止嘔、消積化滯作用；神闕穴可回陽固脫、健運(yùn)脾胃；氣海穴具有益氣健脾功效；關(guān)元穴可泌別清濁，通利二便；天樞穴具有疏調(diào)腸腑、調(diào)中和胃、健脾作用；大橫穴具有通調(diào)腸胃作用；腹結(jié)穴有健脾溫中、宣通降逆的作用。因此對(duì)上述穴位進(jìn)行點(diǎn)按和按摩有利于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，恢復(fù)胃腸功能，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行。足三里穴具有理脾胃、調(diào)氣血、補(bǔ)虛乏、泄胃熱等作用；支溝穴可清利三焦，通腑降逆；上巨虛具有通腸化滯、理脾和胃、疏經(jīng)調(diào)氣作用；大腸俞具有疏調(diào)腸腑、理氣化滯功效。因此，對(duì)天樞、足三里、氣海、支溝、上巨虛、大腸俞等腧穴進(jìn)行皮內(nèi)針治療，可以促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，調(diào)理脾胃，通腸化滯?？梢姼共垦ㄎ话茨β?lián)合皮內(nèi)針能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)和腹部氣血運(yùn)行，改善局部血液循環(huán)，恢復(fù)胃腸功能。

綜上所述，腹部穴位按摩聯(lián)合皮內(nèi)針可以改善危重患者的胃腸功能，促進(jìn)患者恢復(fù)。