周英鳳，王凱蓉，黃娜，李麗，鐘婕

研究應(yīng)用旨在推動(dòng)以研究為基礎(chǔ)的實(shí)踐開展，這一概念早在南丁格爾時(shí)就已經(jīng)被踐行，南丁格爾將來自研究的數(shù)據(jù)應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐中，大大降低了傷員病死率[1]，但如何促進(jìn)研究應(yīng)用于實(shí)踐仍存在巨大的差距。隨著醫(yī)學(xué)信息的飛速發(fā)展，從20世紀(jì)70～90年代，越來越多的人開始促進(jìn)研究成果應(yīng)用到實(shí)踐中[2-3]，研究應(yīng)用這一概念的內(nèi)涵也被不斷完善和豐富。盡管人們認(rèn)為臨床實(shí)踐應(yīng)以研究為基礎(chǔ)，但在護(hù)理領(lǐng)域，由于很多研究結(jié)論具有不確定性、某些實(shí)踐無法開展臨床試驗(yàn)等原因，很多護(hù)理實(shí)踐難以做到完全以研究為基礎(chǔ)。直到1996年循證醫(yī)學(xué)概念的提出，這一問題得以解決，在研究證據(jù)欠缺的情況下，專家共識(shí)、科學(xué)原理、理論推導(dǎo)等均可以作為證據(jù)來源，指導(dǎo)實(shí)踐者的臨床決策。Iowa循證實(shí)踐模式就是在這個(gè)背景下發(fā)展的，籍此推動(dòng)來自研究及其他相關(guān)文獻(xiàn)的證據(jù)應(yīng)用到實(shí)踐中，促進(jìn)臨床照護(hù)質(zhì)量持續(xù)提升，為護(hù)理人員開展循證實(shí)踐提供了理論框架。本文闡述該模式并分析其在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用進(jìn)展，旨在為國(guó)內(nèi)研究者和實(shí)踐者開展循證實(shí)踐提供理論和方法指導(dǎo)。

1 Iowa循證實(shí)踐模式

Iowa研究實(shí)踐模式(Iowa model of research-based practice)是由美國(guó)Iowa大學(xué)Titler等[4]于1994年提出，旨在促進(jìn)來自研究的結(jié)果或結(jié)論應(yīng)用到實(shí)踐中。隨著20世紀(jì)90年代循證醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，Titler等[5]根據(jù)使用者的反饋，在2001年對(duì)該模式進(jìn)行更新與完善，更名為Iowa循證實(shí)踐模式，將循證實(shí)踐的理念融入其中，強(qiáng)調(diào)證據(jù)的多元化，不僅來自研究的結(jié)果可以作為證據(jù)，專家共識(shí)、意見、經(jīng)驗(yàn)、科學(xué)原理及理論推導(dǎo)等均可以作為證據(jù)來源。以決策點(diǎn)(Decision Point)作為劃分依據(jù)，該模式共包括3個(gè)關(guān)鍵性的決策點(diǎn)(見圖1)。

1.1問題的優(yōu)先度(Priority of Topic) Iowa循證實(shí)踐模式認(rèn)為，開展循證實(shí)踐變革的觸發(fā)因素來自兩大方面，即基于臨床問題的觸發(fā)變革及基于知識(shí)更新的觸發(fā)變革。通過分析風(fēng)險(xiǎn)管理、質(zhì)量改進(jìn)、內(nèi)部或外部基準(zhǔn)、財(cái)務(wù)等數(shù)據(jù)，確定現(xiàn)有的臨床問題，以觸發(fā)實(shí)踐變革。此外，通過查閱來自文獻(xiàn)的新信息、國(guó)家或機(jī)構(gòu)層面標(biāo)準(zhǔn)或指南的更新、照護(hù)理念的更新、來自標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)的問題等，觸發(fā)實(shí)踐者反思臨床護(hù)理的有效性、安全性和效率，以觸發(fā)將最新最佳證據(jù)引入實(shí)踐進(jìn)行變革。

基于以上兩類觸發(fā)因素，該模式提出了第一個(gè)重要的決策點(diǎn)，即該問題是否是機(jī)構(gòu)優(yōu)先考慮解決的問題？以下因素有助于做出決策：是否與組織戰(zhàn)略性目標(biāo)一致、問題的嚴(yán)重性、問題的受關(guān)注度、是否多學(xué)科支持、管理者是否支持、成本的高低、變革潛在的障礙等。在以上因素分析的基礎(chǔ)上，如果不適宜進(jìn)行變革，則重新考慮其他的變革觸發(fā)因素。如果適合進(jìn)行變革，則進(jìn)入下一個(gè)階段。

圖1 Iowa循證實(shí)踐模式

1.2證據(jù)的充分性(Sufficiency of Evidence) 如果該問題適合進(jìn)行變革，變革者首先應(yīng)構(gòu)建團(tuán)隊(duì)，盡可能納入與選題相關(guān)的所有利益關(guān)聯(lián)人，如疼痛管理應(yīng)納入醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、心理治療師等，確保循證實(shí)踐變革方案的發(fā)展、實(shí)施及評(píng)價(jià)。之后團(tuán)隊(duì)開始檢索和收集來自研究的證據(jù)，包括指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、臨床研究等，及其他相關(guān)文獻(xiàn)的證據(jù)，包括會(huì)議摘要、碩士和博士論文、調(diào)查報(bào)告等。然后對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁|(zhì)量評(píng)價(jià)，充分考慮納入研究結(jié)論的真實(shí)性和可靠性、研究的臨床相關(guān)性以及研究的情景與變革情景的相似性。最后對(duì)納入的研究進(jìn)行綜合，包括系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析或證據(jù)總結(jié)。

完成文獻(xiàn)整合后，該模式提出了第二個(gè)關(guān)鍵性的決策點(diǎn)，即是否有充分的證據(jù)支持實(shí)踐變革？決策的依據(jù)包括不同研究之間結(jié)論的一致性、研究的類型及質(zhì)量、研究結(jié)論的臨床相關(guān)性、研究與所應(yīng)用情景的相似性、研究應(yīng)用的可行性及風(fēng)險(xiǎn)與收益的權(quán)衡。如果不支持變革，則可以：①開展原始研究，產(chǎn)生證據(jù)，并將研究結(jié)果整合到上述檢索結(jié)果中；②使用其他類型的證據(jù)，包括案例報(bào)告、專家意見、科學(xué)原理或理論推導(dǎo)等。如果支持變革，則開展預(yù)試驗(yàn)，以確定結(jié)局指標(biāo)、收集基線數(shù)據(jù)、發(fā)展書面的循證實(shí)踐方案、實(shí)施預(yù)試驗(yàn)、進(jìn)行過程及結(jié)果評(píng)價(jià)，以完善循證實(shí)踐方案。

1.3變革的適宜性(Appropriateness of Change) 完成預(yù)試驗(yàn)后，該模式提出了第三個(gè)重要的決策點(diǎn)，即是否適合進(jìn)行正式全面的實(shí)踐變革？若預(yù)試驗(yàn)的結(jié)果沒有達(dá)到預(yù)期效果，則終止實(shí)踐變革，繼續(xù)評(píng)估臨床照護(hù)質(zhì)量及研究是否有新知識(shí)產(chǎn)生。若預(yù)試驗(yàn)取得了預(yù)期效果，證實(shí)實(shí)踐變革具有可行性，則在更大的人群或機(jī)構(gòu)層面推動(dòng)實(shí)踐變革。來自機(jī)構(gòu)的支持、對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)、增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)實(shí)踐變革的決策權(quán)及信念等，均可以有效促進(jìn)實(shí)踐變革的實(shí)施。

最后，變革者應(yīng)從結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果3個(gè)層面對(duì)實(shí)踐變革的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體包括實(shí)踐變革對(duì)組織環(huán)境(如流程重建、文化氛圍等)、實(shí)踐者(如知識(shí)增加、技能改善等)、患者(如并發(fā)癥降低、生活質(zhì)量提高等)及成本(如住院時(shí)間縮短、費(fèi)用降低等)的影響。之后，將實(shí)踐變革的結(jié)果傳播出去，對(duì)引發(fā)實(shí)踐變革的觸發(fā)因素產(chǎn)生反饋，觸發(fā)下一輪新的變革。

2 Iowa循證實(shí)踐模式在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用

Iowa循證實(shí)踐模式旨在推動(dòng)循證實(shí)踐的開展以促進(jìn)臨床質(zhì)量提升，該模式概念清晰，邏輯關(guān)系明確，實(shí)踐者易于學(xué)習(xí)和遵循，因此，該模式目前已被廣泛應(yīng)用于護(hù)理教育培訓(xùn)、癥狀護(hù)理和護(hù)理管理等領(lǐng)域。

2.1在護(hù)理教育培訓(xùn)中的應(yīng)用 Iowa循證實(shí)踐模式將循證醫(yī)學(xué)的理念融入到臨床護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中，為護(hù)理人員提供基于證據(jù)提高患者照護(hù)質(zhì)量的方法學(xué)指導(dǎo)，因此，該模式為衛(wèi)生保健人員開展護(hù)理教育培訓(xùn)提供了理論框架，包括以改善患者結(jié)局為目標(biāo)的疾病管理項(xiàng)目培訓(xùn)[6-8]及以提升護(hù)理人員能力為目標(biāo)的方法學(xué)培訓(xùn)[9-12]。如Varaei等[6]以提高2型糖尿病足部潰瘍患者照護(hù)質(zhì)量為目標(biāo)，以Iowa循證實(shí)踐模式為指導(dǎo)，開展為期3個(gè)月的糖尿病足部潰瘍預(yù)防和管理工作坊，通過前后對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)該培訓(xùn)項(xiàng)目對(duì)護(hù)理人員知識(shí)、態(tài)度和照護(hù)行為的影響。Krom等[10]則以提高護(hù)理人員開展循證實(shí)踐的能力為目標(biāo)，以Iowa循證實(shí)踐模式作為培訓(xùn)框架，組建由臨床護(hù)理專家、圖書館信息人員和臨床護(hù)理人員組成的團(tuán)隊(duì)，對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，以增加護(hù)理人員對(duì)循證知識(shí)與方法的掌握，促進(jìn)其將這一理念融入到護(hù)理實(shí)踐中。Fukuhara[12]則以Iowa循證實(shí)踐模式為指導(dǎo)，針對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員開展動(dòng)機(jī)訪談培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施動(dòng)機(jī)訪談的知識(shí)和能力。

2.2在癥狀護(hù)理中的應(yīng)用 Iowa循證實(shí)踐模式認(rèn)為，基于臨床問題和基于知識(shí)更新是引發(fā)循證實(shí)踐變革的兩大觸發(fā)器，通過內(nèi)部或外部基準(zhǔn)數(shù)據(jù)的分析、查閱來自文獻(xiàn)的新知識(shí)，確定實(shí)踐中亟需要解決的臨床問題，是觸發(fā)實(shí)踐變革的來源之一。而癥狀作為疾病表現(xiàn)或治療方案的并發(fā)癥，是患者及護(hù)理人員優(yōu)先關(guān)注的問題，因此，Iowa循證實(shí)踐模式也被普遍用于癥狀管理中，包括血管通路堵管[13]、放射性皮炎[14]、靜脈輸液外滲[15]、導(dǎo)管相關(guān)血流感染[16]、疼痛[17]、壓瘡[18]、抑郁篩查[19]等，以改善患者結(jié)局和生活質(zhì)量。如Bergstrom[14]針對(duì)接受放射治療的患者皮炎發(fā)生率高的問題，以Iowa循證實(shí)踐模式為指導(dǎo)，檢索來自文獻(xiàn)的最新證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和濕性傷口愈合的知識(shí)，構(gòu)建放射性皮炎預(yù)防和管理方案，以改善患者結(jié)局。Martino等[16]則針對(duì)燒傷患者容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染的問題，以Iowa循證實(shí)踐模式為指導(dǎo)，在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上確定通過乙醇浸泡植入式靜脈輸液港保護(hù)套對(duì)降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染的有效性和安全性，將該干預(yù)方案應(yīng)用于實(shí)踐中，通過前后對(duì)照試驗(yàn)顯著降低了導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率。

2.3在護(hù)理管理中的應(yīng)用 Iowa循證實(shí)踐模式強(qiáng)調(diào)實(shí)踐變革是一個(gè)持續(xù)循環(huán)的過程，可通過定期審查臨床質(zhì)量改進(jìn)或風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告、回顧國(guó)家或機(jī)構(gòu)層面標(biāo)準(zhǔn)或指南的更新、照護(hù)理念的更新等，觸發(fā)實(shí)踐者反思臨床護(hù)理的有效性、安全性和效率，以觸發(fā)將最新最佳證據(jù)引入實(shí)踐進(jìn)行變革。因此，該模式也被廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理管理中，包括臨床查房[20]、圍手術(shù)期管理[21]、減少物理約束[22]、護(hù)理交接班[23]、ICU探視[24]、侵入性操作家人陪伴[25]、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[26]、ICU患者早期漸進(jìn)式活動(dòng)[27]等，提高護(hù)理管理效率和質(zhì)量，最終改善護(hù)理實(shí)踐和患者結(jié)局。如Cruz等[22]針對(duì)重癥照護(hù)場(chǎng)所身體約束問題，以Iowa循證實(shí)踐模式為指導(dǎo)，在回顧醫(yī)院現(xiàn)行約束政策與程序基礎(chǔ)上，檢索與新的約束產(chǎn)品、替代性約束方法相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，制定基于證據(jù)的身體約束教育項(xiàng)目和干預(yù)方案，以降低物理約束的使用率。Chung等[23]則針對(duì)護(hù)理人員交接班報(bào)告不規(guī)范的問題，以Iowa循證實(shí)踐模式為指導(dǎo)，在文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)上，發(fā)展了標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的交班報(bào)告工具，推動(dòng)護(hù)理交接班實(shí)踐變革，有效減少信息遺漏及交班延遲，縮短了交接班時(shí)間。Whitcomb等[24]針對(duì)ICU現(xiàn)行限制性訪視政策導(dǎo)致患者和家屬不滿的問題，以Iowa循證實(shí)踐模式為指導(dǎo)，通過文獻(xiàn)檢索確定減少限制性探視的安全性，然后制定減少限制性探視政策，構(gòu)建訪視指南，以增加患者及家屬的滿意度，促進(jìn)患者身心健康。

3 對(duì)開展循證實(shí)踐的啟示

3.1Iowa循證實(shí)踐模式為開展循證實(shí)踐提供了清晰的框架 從1996年正式界定循證醫(yī)學(xué)的定義，循證實(shí)踐已經(jīng)成為衛(wèi)生保健領(lǐng)域重要的指導(dǎo)思想。2010年有學(xué)者提出，應(yīng)通過循證決策和實(shí)踐變革，縮短證據(jù)和臨床實(shí)踐的差距，以改善患者結(jié)局，促進(jìn)全球健康[28]。而Iowa循證實(shí)踐模式以臨床問題和新知識(shí)為切入點(diǎn)，針對(duì)組織優(yōu)先關(guān)注的問題，檢索、評(píng)價(jià)和整合來自研究及其他文獻(xiàn)的證據(jù)，通過開展預(yù)試驗(yàn)明確證據(jù)所涉及的干預(yù)方案的效果，然后正式推動(dòng)實(shí)踐變革，再從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個(gè)層面評(píng)價(jià)變革效果，并定期評(píng)估誘發(fā)變革的觸發(fā)器，持續(xù)推動(dòng)循證實(shí)踐的開展，以持續(xù)提升臨床照護(hù)質(zhì)量。因此，Iowa循證實(shí)踐模式為護(hù)理及其他衛(wèi)生保健人員開展循證實(shí)踐提供了清晰的框架和路徑圖。

3.2Iowa循證實(shí)踐模式為觸發(fā)循證實(shí)踐提供了清晰的來源 對(duì)問題的識(shí)別和確定是開展循證實(shí)踐變革的第一步，Iowa循證實(shí)踐模式引入了觸發(fā)器這一概念，為護(hù)理人員識(shí)別需要進(jìn)行實(shí)踐變革的問題提供了思路，基于臨床問題和基于知識(shí)更新均可以作為開展實(shí)踐變革的觸發(fā)器。如Montgomery等[15]針對(duì)靜脈輸液外滲這一臨床問題開展實(shí)踐變革，而White等[21]則基于更新的圍手術(shù)期指南開展循證變革。此外，該模式還針對(duì)可以觸發(fā)實(shí)踐變革的問題，從單元、部門、機(jī)構(gòu)層面考慮該問題的優(yōu)先關(guān)注度，比如是否與組織的戰(zhàn)略目標(biāo)一致、問題的嚴(yán)重性、是否有多學(xué)科支持等選擇優(yōu)先關(guān)注的問題，以確保后續(xù)的變革獲得利益關(guān)聯(lián)人的支持，提高其參與度，并獲得所需經(jīng)費(fèi)及資源支持。因此，Iowa循證實(shí)踐模式為觸發(fā)循證實(shí)踐提供了清晰的來源。

3.3Iowa循證實(shí)踐模式為用證和創(chuàng)證提供了決策方向 由于護(hù)理具有較強(qiáng)的實(shí)踐性，并非所有的問題均能夠通過設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)獲得證據(jù)，另一方面，來自研究的證據(jù)能否被應(yīng)用到實(shí)踐中受到多種因素的影響，比如研究結(jié)論的可信度、研究應(yīng)用所需的技術(shù)及資源等，這給循證實(shí)踐變革者帶來很大的挑戰(zhàn)?；诖?，Iowa循證實(shí)踐模式指出，在缺乏足夠的證據(jù)時(shí)，既可以通過開展研究來創(chuàng)造證據(jù)，也可以采納其他類型的證據(jù)。如Lundin等[29]針對(duì)經(jīng)股動(dòng)脈行心臟介入術(shù)后合理的臥床時(shí)間問題，檢索發(fā)現(xiàn)支持變革的證據(jù)不充分，因此加入了科學(xué)原理和專家共識(shí)作為變革依據(jù)。而Heitschmidt[25]在開展侵入性操作家屬陪伴時(shí)，檢索發(fā)現(xiàn)缺乏充足證據(jù)，因此在實(shí)驗(yàn)室開展了心導(dǎo)管插入術(shù)中家屬陪伴的研究，為該問題的解決提供依據(jù)。此外，Iowa循證實(shí)踐模式引入了3個(gè)決策點(diǎn)，包括問題的優(yōu)先度、證據(jù)的充分性和變革的適宜性，指導(dǎo)護(hù)理人員在變革的重要節(jié)點(diǎn)做出合理的決策，確保了實(shí)踐變革的科學(xué)性。